Optometristas de prescrição independentes em serviços oftalmológicos agudos

Quais são o propósito e os objetivos da pesquisa?

O principal objetivo deste estudo comparativo prospectivo, mascarado e controlado é medir a concordância no diagnóstico entre optometristas IP e o padrão de referência de oftalmologistas consultores.

Um objetivo secundário é medir a concordância na gestão do diagnóstico, incluindo a decisão de prescrever ou não a medicação. A escolha de não prescrever medicamentos é uma importante decisão de prescrição e será contabilizada como tal. Essa medida é o aspecto inovador da pesquisa, pois fornece evidências da capacidade dos optometristas IP de prescrever com segurança.

Qual é a justificativa científica para a pesquisa?

Os serviços de emergência do NHS estão experimentando uma demanda crescente (Ismail et al 2013), o que também é verdade para o Acute Referral Center do MREH, onde optometristas IP trabalham como parte de uma equipe multidisciplinar. Existe uma necessidade científica de fornecer uma base de evidências para validar e apoiar o papel dos optometristas que trabalham em serviços oftalmológicos agudos, bem como fornecer evidências da capacidade do optometrista IP de prescrever medicamentos com segurança. Esta base de evidências pode, por sua vez, apoiar a extensão nacional do papel dos Optometristas IP e suas habilidades em benefício do Serviço de Saúde. O estabelecimento de uma auditoria atende à necessidade clínica de monitorar o desempenho dos optometristas IP que trabalham nessa função estendida. As diretrizes para optometristas IP que trabalham nos serviços oftalmológicos agudos da MREH oferecem uma maneira de otimizar o funcionamento da clínica, pois o paciente pode ser triado para médicos e oftalmologistas se alimentarem para ver casos complexos.

Um aspecto inovador deste estudo é que ele comparará as decisões de gerenciamento dos optometristas envolvendo a prescrição de medicamentos oculares desde que o IP foi introduzido (General Optical Council 2014). Não há evidências de estudos sobre a segurança de tais decisões de prescrição por optometristas IP em cuidados oftalmológicos agudos. O estudo de Hau et al (2007) intitulado 'Uma avaliação da capacidade dos optometristas para identificar e tratar corretamente pacientes com doenças oculares no departamento de acidentes e emergência de um hospital oftalmológico' foi anterior à introdução do IP.

Duração

O estudo terá início no verão de 2015, pendente de aprovação ética, e terá a duração de 18 meses.

Tamanho da amostra

Uma amostra de até 1500 pode ser obtida com base em 20 participantes por semana durante um período de 18 meses. Isso se divide em 2,5 participantes por sessão de estudo. Prevê-se que o principal optometrista IP da clínica de referência aguda, que trabalha lá 4 sessões por semana, terá o potencial de realizar aproximadamente 690 avaliações clínicas para o estudo. Os restantes três optometristas IP que trabalham uma sessão por semana terão potencial para realizar ~172 avaliações clínicas.

Um tamanho de amostra de 500 com desacordo no diagnóstico em 15 indivíduos é necessário para dar uma taxa alvo de desacordo de 3,0% (binômio 95% CI 1,7-4,9%). O tamanho maior da amostra antecipada garantirá que pelo menos 500 estejam disponíveis quando uma decisão de prescrição for tomada, mantendo pequenos intervalos de confiança binomial.

Método

O protocolo do estudo é o seguinte:

1. Recrutamento Os pacientes serão convidados a participar do estudo e receberão as informações do estudo durante a triagem no Centro de Emergência Oftalmológica (EEC) dirigido por enfermeiras para consultas com base em consultas de Acute Referral Clinic (ARC) ou na chegada ao ARCO. Um pôster aprovado anunciará o estudo e será colocado na parede tanto no ARC quanto no EEC. Haverá uma versão menor na recepção do ARC e do EEC, acompanhada de um folheto informativo do participante.

   A vontade de participar pode depender do indivíduo e de sua queixa apresentada. Pode-se esperar que alguém com sintomas graves que é triado para ser visto com mais urgência esteja menos inclinado a ter duas avaliações clínicas. A análise das queixas apresentadas pode identificar tendências na gravidade versus participação no estudo. Ficará claro que não há obrigação de participar e que, se as pessoas decidirem participar, poderão desistir a qualquer momento.

2. Consentimento informado Existem aspetos sobre a forma como os dados serão utilizados que justificam o consentimento dos participantes, com garantia adequada de que a privacidade e a confidencialidade serão mantidas. Todos os optometristas e oftalmologistas participantes terão consentimento informado. Os médicos serão treinados em Boas Práticas Clínicas e terão consentimento informado. O consentimento pode ocorrer durante a espera de 4 horas na clínica ou ao retornar para uma consulta de acompanhamento, quando apropriado (os participantes só podem ter as avaliações clínicas comparativas uma vez para garantir o mascaramento).

3. Alocação e limitação de participantes Havendo tempo e espaço, os participantes serão alocados para avaliação clínica pelo optometrista IP durante a espera pela avaliação clínica com o oftalmologista. Ambas as avaliações clínicas são necessárias para obter a medição da concordância.

   As sessões em que um Oftalmologista Consultor estiver no ARC serão alocadas como uma 'sessão de estudo'. As sessões de estudo precisarão ser alocadas para garantir que números aproximadamente iguais de pacientes sejam vistos pelos Optometristas IP participantes. Oftalmologistas consultores com várias especialidades trabalham com optometristas IP em 8 clínicas de meio dia durante a semana. Uma limitação da coleta de dados desses horários definidos é que, se houver condições específicas para apresentação em uma noite ou fim de semana, eles não serão amostrados de forma representativa. Embora isso restrinja a análise de certas condições, garante o foco do estudo, a avaliação da gestão por IP Optometrists a ser alcançada.

   Uma abordagem pragmática será necessária para o recrutamento de pacientes para o estudo devido a questões organizacionais ou tempo limitado e quartos disponíveis para atender os pacientes. O recrutamento por sessão para o braço comparativo do estudo pode ser limitado pelo oftalmologista dentro da clínica. Permitir um limite garante que os tempos de espera sejam mantidos dentro do razoável e que o nível de cuidado seja mantido. Os riscos de limite introduzem viés de seleção, pois os participantes em potencial que se apresentam à clínica precocemente podem ter maior probabilidade de ter as duas avaliações clínicas comparativas. O tempo de atendimento na clínica será registrado para monitorar caso isso aconteça.

4. Avaliação clínica do optometrista IP O seguinte protocolo é relevante para os participantes submetidos às duas avaliações clínicas comparativas. Os optometristas do IP receberão as anotações do paciente, temporárias se apresentarem no dia, ou anotações completas se comparecerem a um acompanhamento. Pode haver anotações de enfermagem, inclusive do mesmo dia, incluindo o seguinte; registro do histórico do paciente de visão medida ou acuidade visual (incluindo acuidade visual de orifício onde é reduzida para 0,20 logMAR ou menos), achados de uma avaliação por lâmpada de fenda da frente do olho, medição da pressão intraocular, registro da pupila reação e tempo de dilatação da pupila, quando apropriado.

   A consulta será documentada no proforma do estudo e incluirá o seguinte:

   • história e sintomas, incluindo quando apropriado; história médica, medicação, história ocular anterior, história familiar, ocupação, estado de condução.
   • exame do segmento anterior do olho por lâmpada de fenda ou oftalmoscopia direta.
   • exame do segmento posterior, quando apropriado, por oftalmoscopia direta ou biomicroscopia indireta
   • tonometria (se não for registrada anteriormente)
   • outros testes de diagnóstico, conforme necessário (por exemplo, paquimetria, visão de cores).

   Espera-se que a avaliação leve à formação de um diagnóstico de trabalho e plano de gestão, incluindo o seguinte, quando apropriado; prescrição de medicamentos oftalmológicos, acompanhamento, encaminhamento ou alta. O pró-forma terá caixas para registrar o diagnóstico (primário e secundário, quando apropriado), plano de manejo, tratamento (incluindo dosagem e regime de dosagem), aconselhamento ao paciente e, além disso, uma caixa de comentários para permitir um julgamento sobre se o caso poderia ter sido tratado exclusivamente por um Optometrista IP. Pode haver ocasiões em que condições presentes fora do escopo da experiência do IP Optometrists, que serão registradas na caixa de comentários, observando as razões para isso.

5. Ocultação e armazenamento do proforma IP do optometrista O primeiro proforma do estudo será arquivado em uma gaveta de um armário em um escritório com fechadura. Os proformas serão devolvidos às anotações do paciente após a conclusão da avaliação do oftalmologista e as fotocópias anônimas tiradas de ambos os proformas pelo optometrista da pesquisa (ou, em caso de ausência ou férias, um optometrista IP diferente para garantir o mascaramento).
6. Avaliação clínica do oftalmologista O oftalmologista receberá sua própria cópia de um pró-forma junto com as anotações do paciente, mas permanecerá mascarado para a avaliação do optometrista IP. Eles seguirão o mesmo protocolo e, em seguida, a confirmação do diagnóstico e plano de manejo do participante.
7. Encobrimento e armazenamento do proforma do oftalmologista O proforma do oftalmologista será armazenado com segurança em uma gaveta separada no escritório com chave. O proforma será devolvido às anotações do paciente após cópias anônimas do proforma serem fotocopiadas no final da sessão clínica.
8. Armazenamento de dados Daniel Todd analisará as proformas copiadas anônimas e manterá os dados armazenados de forma segura para cumprir o requisito legal de proteção de dados. Os pró-formas serão mantidos em um escritório trancado e seguro e os dados eletrônicos serão criptografados e armazenados em um computador seguro do NHS.
9. Análise estatística da concordância Os resultados dos proformas dos IP Optometrists foram comparados quanto à concordância no diagnóstico (resultado primário) e manejo, incluindo medicação prescrita (secundário) com o proforma dos consultores. A concordância percentual, kappa (κ) e κ ponderado serão calculados para uma gama de parâmetros. Será empregado um sistema adaptado por Marks et al (2012) em um comparativo de estudo entre oftalmologistas e optometristas no manejo do glaucoma, originalmente baseado no de Banes et al (2006), onde são dadas as seguintes pontuações; 1,00 = acordo, 0,75 = 1 passo do acordo, 0,50 = 2 passos do acordo, 0,25 = 3 passos do acordo e 0,00 = 4 passos ou mais. O acordo entre os diagnósticos e os planos de gestão clínica apoiaria o papel do IP Optometrist no campo e forneceria evidências de sua capacidade de prescrever com segurança.
10. Arbitragem de desacordo Um árbitro confirmará onde houver desacordo; pode ser que vários diagnósticos se apliquem ou diferentes formas de prescrição sejam aceitáveis. A arbitragem refere-se à avaliação da concordância e não ao atendimento clínico prestado. A discordância será confirmada mostrando as notas e proformas do participante ao árbitro, que é um segundo oftalmologista participante da especialidade do estudo relevante para a reclamação do participante. O árbitro forneceria seu diagnóstico e plano de gerenciamento enquanto era mascarado para aqueles contatados pelo optometrista IP e primeiro oftalmologista. A reunião semanal com cada árbitro será organizada por Daniel Todd.
11. Divulgação dos resultados Uma vez coletados e analisados ​​os dados do estudo, a discussão e as conclusões serão publicadas. Quando os participantes solicitarem expressamente feedback do estudo, eles serão informados conforme solicitado (por telefone, e-mail ou carta).