Onafhankelijke voorschrijvende optometristen in acute oogheelkundige diensten

Wat zijn het doel en de doelstellingen van het onderzoek?

Het primaire doel van deze prospectieve, gemaskeerde, gecontroleerde vergelijkende studie is het meten van de overeenkomst in diagnose tussen IP-optometristen en de referentiestandaard van adviserende oogartsen.

Een secundair doel is het meten van overeenstemming in het beheer van de diagnose, inclusief de beslissing om al dan niet medicatie voor te schrijven. De keuze om geen medicatie voor te schrijven is een belangrijke voorschrijfbeslissing en wordt als zodanig meegeteld. Deze maatregel is het nieuwe aspect van het onderzoek omdat het bewijs levert van het vermogen van IP-optometristen om veilig voor te schrijven.

Wat is de wetenschappelijke onderbouwing van het onderzoek?

De hulpdiensten van de NHS ervaren een toenemende vraag (Ismail et al 2013), wat ook geldt voor het Acute Referral Center van MREH, waar IP-optometristen werken als onderdeel van een multidisciplinair team. Er is een wetenschappelijke behoefte aan bewijsmateriaal om de rol van optometristen die werkzaam zijn in acute oogheelkundige diensten te valideren en te ondersteunen, en om bewijs te leveren van het vermogen van IP-optometristen om veilig medicatie voor te schrijven. Deze bewijsbasis kan op zijn beurt ondersteuning bieden voor de nationale uitbreiding van de rol van IP-optometristen en hun vaardigheden ten voordele van de gezondheidsdienst. Het opzetten van een audit komt tegemoet aan de behoefte van de kliniek om de prestaties te bewaken van IP-optometristen die in deze uitgebreide rol werken. Richtlijnen voor IP-optometristen die binnen MREH Acute Ophthalmic Services werken, bieden een manier om de werking van de kliniek te optimaliseren, aangezien de patiënt kan worden getriaged aan clinici en oogartsen om complexe gevallen te zien.

Een nieuw aspect van deze studie is dat het de managementbeslissingen van optometristen met betrekking tot het voorschrijven van oogmedicatie zal vergelijken sinds de introductie van IP (General Optical Council 2014). Er is geen bewijs van studies naar de veiligheid van dergelijke voorschrijfbeslissingen door IP-optometristen in de acute oogheelkundige zorg. Het onderzoek van Hau et al (2007) met de titel 'Een evaluatie van het vermogen van optometristen om patiënten met een oogaandoening correct te identificeren en te behandelen op de afdeling spoedeisende hulp van een oogziekenhuis' was van vóór de introductie van IP.

Duur

De studie start in de zomer van 2015, in afwachting van ethische goedkeuring, en zal 18 maanden duren.

Steekproefgrootte

Op basis van 20 deelnemers per week over een periode van 18 maanden kan een steekproef van maximaal 1500 worden gerealiseerd. Dit komt neer op 2,5 deelnemers per studiesessie. Verwacht wordt dat de belangrijkste IP-optometrist van de Acute Referral-kliniek die daar 4 sessies per week werkt, het potentieel heeft om ~ 690 klinische beoordelingen voor de studie uit te voeren. De overige drie IP-optometristen die één sessie per week werken, hebben het potentieel om ~ 172 klinische beoordelingen uit te voeren.

Een steekproefomvang van 500 met onenigheid over de diagnose bij 15 personen is vereist om een ​​onenigheidspercentage van 3,0% te bereiken (binomiaal 95% BI 1,7-4,9%). De grotere verwachte steekproefomvang zorgt ervoor dat er ten minste 500 beschikbaar zijn wanneer een voorschrijfbesluit is genomen, terwijl kleine binominale betrouwbaarheidsintervallen behouden blijven.

Methode

Het protocol voor het onderzoek is als volgt:

1. Werving Patiënten zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en de onderzoeksinformatie zal worden gegeven tijdens triage in het inloopbare, door verpleegkundigen geleide Emergency Eye Centre (EEC) naar de op afspraken gebaseerde Acute Referral Clinic (ARC) of bij aankomst op BOOG. Een goedgekeurde poster maakt reclame voor het onderzoek en wordt zowel in ARC als in EEC aan de muur gehangen. Zowel bij ARC als bij EEC zal een kleinere versie op de receptie liggen, vergezeld van een deelnemersinformatiefolder.

   De bereidheid om deel te nemen kan afhangen van de persoon en de klacht die hij indient. Het is te verwachten dat iemand met ernstige symptomen die getriggerd wordt om dringender gezien te worden, minder geneigd zal zijn om twee klinische beoordelingen te ondergaan. Analyse van de gepresenteerde klachten kan trends in de ernst versus deelname aan het onderzoek identificeren. Er zal duidelijk worden gemaakt dat er geen verplichting is om deel te nemen en dat als mensen besluiten om deel te nemen, ze zich op elk moment kunnen terugtrekken.

2. Geïnformeerde toestemming Er zijn aspecten aan de manier waarop de gegevens zullen worden gebruikt die de toestemming van deelnemers rechtvaardigen, met voldoende zekerheid dat privacy en vertrouwelijkheid worden gehandhaafd. Alle deelnemende optometristen en oogartsen zullen geïnformeerde toestemming vragen. De clinici worden getraind in goede klinische praktijken en het nemen van geïnformeerde toestemming. Toestemming kan plaatsvinden tijdens de wachttijd van 4 uur in de kliniek of bij terugkeer voor een vervolgafspraak, indien van toepassing (deelnemers kunnen de vergelijkende klinische beoordelingen slechts één keer ondergaan om maskering te garanderen).

3. Toewijzing en aftopping van deelnemers Waar tijd en ruimte is, worden deelnemers toegewezen aan een klinische beoordeling door de IP-optometrist tijdens het wachten op de klinische beoordeling door de oogarts. Beide klinische beoordelingen zijn nodig om overeenstemming te meten.

   Sessies waar een Consulent Oogarts in ARC is, worden toegewezen als een 'studiesessie'. De studiesessies moeten worden toegewezen om ervoor te zorgen dat ongeveer evenveel patiënten door de deelnemende IP-optometristen worden gezien. Consultant-oogartsen met verschillende specialiteiten werken doordeweeks samen met IP-optometristen in 8 klinieken van een halve dag. Een beperking van het verzamelen van gegevens op deze vaste tijden is dat als er voorwaarden zijn die specifiek zijn voor presenteren op een avond of weekend, deze niet representatief worden bemonsterd. Hoewel dit de analyse van bepaalde aandoeningen beperkt, zorgt het ervoor dat de focus van het onderzoek, de evaluatie van het beheer door IP-optometristen, wordt bereikt.

   Een pragmatische aanpak is vereist voor de rekrutering van patiënten voor de studie, gezien organisatorische problemen of beperkte tijd en kamers die beschikbaar zijn om patiënten te zien. De werving per sessie voor de vergelijkende tak van het onderzoek kan door de oogarts binnen de kliniek worden gemaximeerd. Het toestaan ​​van een plafond zorgt ervoor dat de wachttijden binnen de perken blijven en het zorgniveau op peil blijft. De limiet kan leiden tot selectiebias, aangezien potentiële deelnemers die zich vroeg bij de kliniek melden, meer kans hebben om de twee vergelijkende klinische beoordelingen te ondergaan. De tijd van aanwezigheid in de kliniek wordt geregistreerd om te controleren of dit gebeurt.

4. Klinische beoordeling door de IP-optometrist Het volgende protocol is relevant voor deelnemers die de twee vergelijkende klinische beoordelingen ondergaan. De IP-optometristen ontvangen de aantekeningen van de patiënt, tijdelijk als ze zich op de dag zelf presenteren, of volledige aantekeningen als ze een follow-up bijwonen. Er kunnen verpleegkundige notities zijn, inclusief van dezelfde dag, inclusief het volgende; anamnese van de patiënt van gemeten gezichtsvermogen of gezichtsscherpte (inclusief gezichtsscherpte in gaatjes waar deze is verminderd tot 0,20 logMAR of minder), bevindingen van een beoordeling door een spleetlamp van de voorkant van het oog, meting van de intraoculaire druk, een verslag van de pupillen reactie en tijd van pupilverwijding indien van toepassing.

   De raadpleging wordt gedocumenteerd op de studieproforma en omvat het volgende:

   • geschiedenis en symptomen, inclusief waar van toepassing; medische geschiedenis, medicatie, eerdere oculaire geschiedenis, familiegeschiedenis, beroep, rijstatus.
   • onderzoek van het voorste segment van het oog door middel van een spleetlamp of directe oftalmoscopie.
   • onderzoek van het achterste segment, indien van toepassing, door middel van directe oftalmoscopie of indirecte biomicroscopie
   • tonometrie (indien niet eerder vastgelegd)
   • andere diagnostische tests indien nodig (bijv. pachymetrie, kleurenwaarneming).

   De beoordeling zal naar verwachting leiden tot de vorming van een werkdiagnose en een behandelplan, inclusief het volgende, indien van toepassing; oogmedicatie voorschrijven, opvolgen, doorverwijzen of ontslag. De proforma zal vakken bevatten om de diagnose (primair en secundair waar van toepassing), behandelplan, behandeling (inclusief sterkte en doseringsregime), advies aan de patiënt te noteren en daarnaast een opmerkingenvak om te kunnen beoordelen of de casus alleen had kunnen worden behandeld door een IP-optometrist. Het kan voorkomen dat er omstandigheden zijn die buiten de reikwijdte van de IP Optometrists-ervaring vallen, die zullen worden opgenomen in het opmerkingenveld met vermelding van eventuele redenen hiervoor.

5. Maskering en opslag IP-optometrist's proforma De eerste onderzoeksproforma wordt opgeborgen in een la van een kast in een afsluitbaar kantoor. De proforma's worden teruggestuurd naar de aantekeningen van de patiënt nadat de beoordeling door de oogarts is afgerond en er anonieme fotokopieën zijn gemaakt van beide proforma's door de onderzoeksoptometrist (of bij afwezigheid of vakantie een andere IP-optometrist om maskering te garanderen).
6. Klinische beoordeling van de oogarts De oogarts ontvangt zijn eigen exemplaar een proforma samen met de aantekeningen van de patiënt, maar blijft verborgen voor de beoordeling van de IP-optometrist. Ze volgen hetzelfde protocol en vervolgens een bevestiging van de diagnose en het beheersplan van de deelnemer.
7. Afdekken en opbergen proforma oogarts De proforma van de oogarts wordt veilig opgeborgen in een aparte lade in de afsluitbare werkkamer. De proforma wordt teruggestuurd naar de patiëntennotities nadat aan het einde van de klinische sessie anonieme kopieën van de proforma zijn gefotokopieerd.
8. Opslag van gegevens Daniel Todd zal de anoniem gekopieerde proforma's analyseren en de gegevens veilig bewaren om te voldoen aan de wettelijke vereiste van gegevensbescherming. Proforma's worden bewaard in een beveiligd afgesloten kantoor en elektronische gegevens worden gecodeerd en opgeslagen op een beveiligde NHS-computer.
9. Statistische analyse van overeenstemming De resultaten van de proforma's van de IP-optometristen vergeleken voor overeenstemming in diagnose (primair resultaat) en beheer inclusief voorgeschreven medicatie (secundair) met de proforma van de adviseurs. Percentage overeenstemming, kappa (κ) en gewogen κ worden berekend voor een reeks parameters. Een systeem dat is aangepast door Marks et al (2012) in een vergelijkend onderzoek tussen oogartsen en optometristen in de behandeling van DrDeramus, dat oorspronkelijk is gebaseerd op een onderzoek van Banes et al (2006), zal worden gebruikt waarbij de volgende scores worden gegeven; 1.00 = akkoord, 0.75 = 1 stap van akkoord, 0.50 = 2 stappen van akkoord, 0.25 = 3 stappen van akkoord en 0.00 = 4 stappen of meer. Overeenstemming tussen diagnoses en klinische behandelplannen zou de rol van IP Optometrist in het veld ondersteunen en het bewijs leveren van hun vermogen om veilig voor te schrijven.
10. Arbitrage van onenigheid Een arbiter zal bevestigen waar er onenigheid is; het kan zijn dat er meerdere diagnoses van toepassing zijn of verschillende manieren van voorschrijven aanvaardbaar zijn. Arbitrage heeft betrekking op de beoordeling van overeenstemming en niet op de verleende klinische zorg. Onenigheid wordt bevestigd door de aantekeningen en proforma's van een deelnemer te tonen aan de arbiter, die een tweede oogarts is die deelneemt aan het studiespecialisme dat relevant is voor de klacht van de deelnemer. De arbiter zou hun diagnose en behandelplan verstrekken terwijl hij werd gemaskeerd voor degenen die werden bereikt door de IP-optometrist en eerste oogarts. Wekelijkse ontmoeting met elke arbiter zal worden georganiseerd door Daniel Todd.
11. Verspreiding van de resultaten Zodra de gegevens van het onderzoek zijn verzameld en geanalyseerd, zullen de discussie en conclusies worden gepubliceerd. Wanneer deelnemers uitdrukkelijk om feedback van het onderzoek hebben gevraagd, zullen zij op verzoek worden geïnformeerd (per telefoon, e-mail of brief).