Uafhængige ordinerende optometrister i akutte oftalmologiske tjenester

Hvad er formålet og formålene med forskningen?

Det primære formål med denne prospektive, maskerede, kontrollerede sammenlignende undersøgelse er at måle overensstemmelsen i diagnosen mellem IP-optometrister og referencestandarden for konsulterende øjenlæger.

Et sekundært mål er at måle enighed i behandlingen af ​​diagnosen, herunder beslutningen om, hvorvidt der skal ordineres medicin eller ej. Valget af ikke at ordinere medicin er en vigtig ordinationsbeslutning og vil blive truffet som sådan. Denne foranstaltning er det nye aspekt af forskningen, da den giver bevis for IP-optometristers evne til at ordinere sikkert.

Hvad er den videnskabelige begrundelse for forskningen?

NHS's nødtjenester oplever stigende efterspørgsel (Ismail et al 2013), hvilket også er tilfældet for MREH's Acute Referral Center, hvor IP-optometrister arbejder som en del af et tværfagligt team. Der er et videnskabeligt behov for at tilvejebringe et evidensgrundlag for at validere og understøtte rollen som optometrister, der arbejder i akutte oftalmologiske tjenester, samt at levere beviser for IP-optometrists evne til sikkert at ordinere medicin. Dette evidensgrundlag kan igen yde støtte til nationalt at udvide rollen som IP-optometrister og deres kompetencer til gavn for sundhedsvæsenet. Etablering af en audit opfylder klinikkens behov for at overvåge ydeevnen hos IP-optometrister, der arbejder i denne udvidede rolle. Retningslinjer for IP-optometrister, der arbejder inden for MREH Acute Ophthalmic Services, tilbyder en måde at optimere driften af ​​klinikken på, da patienten kan triageres til klinikere og øjenlægers fodring for at se komplekse tilfælde.

Et nyt aspekt af denne undersøgelse er, at den vil sammenligne optometristers ledelsesbeslutninger, der involverer ordinering af øjenmedicin, siden IP blev introduceret (General Optical Council 2014). Der er ingen evidens for undersøgelser af sikkerheden ved sådanne ordinationsbeslutninger foretaget af IP-optometrister i akut oftalmisk behandling. Hau et al (2007) undersøgelse med titlen 'En evaluering af optometristers evne til korrekt at identificere og håndtere patienter med øjensygdom på skadestuen på et øjenhospital' var før indførelsen af ​​IP.

Varighed

Undersøgelsen begynder i sommeren 2015, afventer etisk godkendelse, og vil vare i 18 måneder.

Prøvestørrelse

En prøve på op til 1500 kan opnås baseret på 20 deltagere om ugen over en periode på 18 måneder. Dette er fordelt på 2,5 deltagere pr. Det forventes, at den primære IP-optometrist fra akuthenvisningsklinikken, som arbejder der 4 sessioner om ugen, vil have potentialet til at udføre ~690 kliniske vurderinger til undersøgelsen. De resterende tre IP-optometrister, der arbejder en session om ugen, vil have potentialet til at udføre ~172 kliniske vurderinger.

En stikprøvestørrelse på 500 med uenighed om diagnosen hos 15 personer er påkrævet for at give en mål for uenighedsprocent på 3,0 % (binomial 95 % CI 1,7-4,9 %). Den større forventede stikprøvestørrelse vil sikre, at mindst 500 er tilgængelige, hvor der er truffet en ordinationsbeslutning, samtidig med at små binomiale konfidensintervaller opretholdes.

Metode

Protokollen for undersøgelsen er som følger:

1. Rekruttering Patienter vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen og modtage undersøgelsesoplysningerne, enten mens de triageres i det sygeplejerske-ledede Emergency Eye Center (EEC) til den aftalebaserede Acute Referral Clinic (ARC) eller ved ankomst kl. BUE. En godkendt plakat vil reklamere for undersøgelsen og blive sat på væggen i både ARC og EEC. Der vil være en mindre udgave i receptionen på både ARC og EEC ledsaget af en deltagerinformationsfolder.

   Viljen til at deltage kan afhænge af den enkelte og deres indgivne klage. Det kan forventes, at en person med alvorlige symptomer, som er triageret for at blive set mere presserende, ville være mindre tilbøjelig til at få to kliniske vurderinger. Analyse af de præsenterende klager kan identificere tendenser i sværhedsgraden versus deltagelse i undersøgelsen. Det vil blive gjort klart, at der ikke er nogen forpligtelse til at deltage, og at hvis folk beslutter sig for at deltage, kan de til enhver tid trække sig.

2. Informeret samtykke Der er aspekter ved den måde, dataene vil blive brugt på, som berettiger deltagernes samtykke, med tilstrækkelig sikkerhed for, at privatlivets fred og fortrolighed vil blive opretholdt. Alle deltagende optometrister og øjenlæger vil tage informeret samtykke. Klinikerne vil blive uddannet i god klinisk praksis og modtage informeret samtykke. Samtykke kan finde sted under de 4 timers ventetid i klinikken eller ved hjemkomst til en opfølgende aftale, hvor det er relevant (deltagere kan kun få de sammenlignende kliniske vurderinger én gang for at sikre maskering).

3. Deltagertildeling og dækning Hvor der er tid og plads, vil deltagerne blive tildelt en klinisk vurdering af IP-optometristen i deres ventetid på den kliniske vurdering hos øjenlægen. Begge kliniske vurderinger er nødvendige for at opnå måling af overensstemmelse.

   Sessioner, hvor en øjenlæge er i ARC, vil blive tildelt som en 'studiesession'. Studiesessionerne skal allokeres for at sikre, at omtrent lige mange patienter vil blive set af de deltagende IP-optometrister. Rådgivende øjenlæger med forskellige specialer arbejder med IP-optometrister på tværs af 8 halvdagsklinikker i løbet af ugen. En begrænsning ved indsamling af data fra disse fastsatte tidspunkter er, at hvis der er specifikke forhold for præsentation på en aften eller weekend, vil de ikke blive udtaget repræsentativt. Selvom dette begrænser analysen af ​​visse forhold, sikrer det fokus på undersøgelsen, evaluering af ledelsen af ​​IP-optometrister skal opnås.

   En pragmatisk tilgang vil være påkrævet for at rekruttere patienter til undersøgelsen givet organisatoriske problemer eller begrænset tid og lokaler til rådighed til at se patienter. Rekrutteringen pr. session til den sammenlignende del af undersøgelsen kan begrænses af øjenlægen i klinikken. At tillade et loft sikrer, at ventetiderne holdes inden for rimelighedens grænser, og plejeniveauet opretholdes. Låget risikerer at introducere selektionsbias, da potentielle deltagere, der præsenterer klinikken tidligt, kan være mere tilbøjelige til at få de to sammenlignende kliniske vurderinger. Tilstedeværelsestidspunktet i klinikken vil blive registreret for at overvåge, om dette sker.

4. IP-optometrists kliniske vurdering Følgende protokol er relevant for deltagere, der gennemgår de to sammenlignende kliniske vurderinger. IP-optikerne vil modtage patientens notater, midlertidige, hvis de præsenteres på dagen, eller hele notater, hvis de deltager i en opfølgning. Der kan være sygeplejenotater, herunder fra samme dag, herunder følgende; patienthistorieregistrering af målt syn eller synsstyrke (inklusive nålehulssynsstyrke, hvor den er reduceret til 0,20logMAR eller mindre), fund fra en vurdering med spaltelampe på forsiden af ​​øjet, måling af intraokulært tryk, en registrering af pupil reaktion og tidspunkt for pupiludvidelse, hvor det er relevant.

   Konsultationen vil blive dokumenteret på studieproformaen og omfatte følgende:

   • historie og symptomer, herunder hvor det er relevant; sygehistorie, medicin, tidligere øjenhistorie, familiehistorie, erhverv, kørestatus.
   • undersøgelse af øjets forreste segment ved spaltelampe eller direkte oftalmoskopi.
   • undersøgelse af det bagerste segment, hvor det er relevant, ved direkte oftalmoskopi eller indirekte biomikroskopi
   • tonometri (hvis ikke tidligere optaget)
   • andre diagnostiske tests efter behov (f.eks. pachymetri, farvesyn).

   Vurderingen forventes at føre til dannelsen af ​​en fungerende diagnose og håndteringsplan, herunder følgende, hvor det er relevant; ordination af øjenmedicin, opfølgning, henvisning eller udskrivning. Proformaen vil have bokse til at registrere diagnose (primær og sekundær, hvor det er relevant), behandlingsplan, behandling (inklusive styrke og doseringsregime), rådgivning til patienten og derudover en kommentarboks for at tillade en bedømmelse af, om sagen udelukkende kunne have været styret af en IP-optiker. Der kan være tilfælde, hvor forhold er til stede uden for omfanget af IP Optometrists erfaring, hvilket vil blive registreret i kommentarfeltet med angivelse af eventuelle årsager til dette.

5. Maskering og opbevaring IP-optikers proforma Den første undersøgelsesproforma vil blive gemt i en skuffe i et skab i et aflåseligt kontor. Proformaerne vil blive returneret til patientnotaterne, efter at øjenlægens vurdering er afsluttet, og der tages anonyme fotokopier af begge proformaer af forskningsoptometristen (eller hvor der er fravær eller ferier, en anden IP-optiker for at sikre maskering).
6. Øjenlægens kliniske vurdering Øjenlægen vil modtage deres egen kopi en proforma sammen med patientens notater, men forbliver maskeret til IP-optikerens vurdering. De vil følge den samme protokol og derefter bekræftelse af deltagerens diagnose og håndteringsplan.
7. Maskering og opbevaring af øjenlægers proforma Øjenlægens proforma vil blive opbevaret forsvarligt i en separat skuffe i det aflåselige kontor. Proformaen vil blive returneret til patientnotaterne, efter at anonyme kopier af proformaen er fotokopieret ved afslutningen af ​​den kliniske session.
8. Opbevaring af data Daniel Todd vil analysere de anonyme kopierede proformaer og opbevare dataene sikkert for at overholde lovkravet om databeskyttelse. Proformas vil blive opbevaret i sikret aflåst kontor, og elektroniske data vil blive krypteret og gemt på sikker NHS-computer.
9. Statistisk analyse af overensstemmelse Resultaterne af IP Optometristers proforma sammenlignet for overensstemmelse i diagnose (primært resultat) og håndtering inklusive ordineret medicin (sekundær) mod konsulenternes proforma. Procentoverenskomst, kappa (κ) og vægtet κ vil blive beregnet for en række parametre. Et system tilpasset af Marks et al (2012) i en komparativ undersøgelse mellem øjenlæger og optometrist i grøn stærbehandling, som oprindeligt er baseret på et af Banes et al (2006), vil blive anvendt, hvor følgende score er givet; 1,00 = aftale, 0,75 = 1 trin fra aftale, 0,50 = 2 trin fra aftale, 0,25 = 3 trin fra aftale og 0,00 = 4 trin eller mere. Enighed mellem diagnoser og kliniske håndteringsplaner vil understøtte IP Optometrists rolle på området og give bevis for deres evne til at ordinere sikkert.
10. Voldgift ved uenighed En voldgiftsdommer vil bekræfte, hvor der er uenighed; det kan være, at flere diagnoser gør sig gældende eller forskellige måder at ordinere på er acceptable. Voldgift refererer til vurdering af aftale og ikke til den ydede kliniske behandling. Uenighed vil blive bekræftet ved at vise en deltagers notater og proforma til voldgiftsdommeren, som er en anden øjenlæge, der deltager i studiespecialet, der er relevant for deltagerens klage. Voldgiftsdommeren ville give deres diagnose og behandlingsplan, mens den var maskeret over for dem, som IP-optometristen og den første øjenlæge nåede frem til. Ugentligt møde med hver voldgiftsdommer vil blive arrangeret af Daniel Todd.
11. Formidling af resultater Når undersøgelsens data er blevet indsamlet og analyseret, vil diskussion og konklusioner blive offentliggjort. Hvis deltagerne udtrykkeligt har anmodet om feedback fra undersøgelsen, vil de blive informeret som anmodet (via telefon, e-mail eller brev).