TAVI-potilaiden heikkouden ja kognitiivisten toimintojen arviointi

Aorttastenoosi (AS) on aikuisväestön yleisin läppäsairaus, joka useimmissa tapauksissa vaatii hoitoa vasta vanhemmalla iällä. Kirurgisesta aorttaläpän vaihdosta (SAVR) kieltäydytään hyvin usein korkean iän ja huonon yleiskunnon vuoksi. Nämä potilaat saivat vain lääketieteellistä hoitoa, joka oli vähemmän suotuisaa SAVR:ään verrattuna. Nykyään transkatetri aorttaläppäimplantaatio (TAVI) on tullut saataville vaihtoehtoisena hoitona erittäin suuren riskin tai jopa leikkauskyvyttömille potilaille, jotka kärsivät oireellisesta aorttastenoosista (1). Vuosina 2012–2014 TAVI:ta on käytetty laajasti, ja vuodesta 2002 lähtien maailmanlaajuisesti tehty yli 100 000 toimenpidettä (2). TAVI kehitettiin alun perin niille potilaille, joiden katsottiin olevan liian heikkoja SAVR:n suorittamiseen (3). Viime aikoina pystymme suorittamaan TAVI:n lähes kaikille potilaille, joilla on korkea toimenpiteen onnistumisprosentti ja saavuttaneet hyviä hemodynaamisia tuloksia. Näistä lupaavista tuloksista huolimatta yhden vuoden tulos ei ole niin ilmeinen. Tähän asti on saatu selville, että on joukko potilaita, jotka ovat erittäin huonossa kunnossa ja jotka ovat niin heikkoja, etteivät he hyödy TAVI:sta. Näillä potilailla on huonompi eloonjäämisaste ja mikä tärkeintä, huono elämänlaatu onnistuneesta toimenpiteestä huolimatta. Sydänkirurgian riskipisteet, kuten Society of Thoracic kirurgian pisteet (STS) ja EUROSCORE, ovat vähemmän tarkkoja ikääntyvien riskialttiiden ihmisten kohdalla (4). Ikääntymiseen liittyy usein heikkoja yleissairauksia, ja arvioidut sairastuvuus- ja kuolleisuusarvot eivät korreloi hyvin postoperatiivisten tulosten kanssa. Näissä riskipisteissä ei oteta huomioon erittäin tärkeitä relevantteja tekijöitä, kuten heikkoutta ja vammaisuutta. Vanhuksilla on periaatteessa tehdä ero hyödyllisyyden ja turhuuden välillä. Hauraus on kliininen oireyhtymä, joka heijastaa heikentynyttä fysiologista varausta ja lisääntynyttä alttiutta stressitekijöille (5). Vaikka geriatrisen käsitteen heikkous onkin ollut olemassa jo pitkään, sen merkitys on viime aikoina noussut korkealle ikääntyneiden aikuisten käsitteelle, erityisesti niille, jotka käyvät läpi TAVI:n(1). Nykyään heikkouspisteillä on yhä suurempi merkitys, ja useat tutkijat käyttävät niitä useammin. Hidas 5 metrin kävelynopeus on ilmeisesti osoittautunut epäsuotuisiksi tuloksiksi (6, 7), muut haurauden arviointityökalut, kuten kädensijan vahvuustesti, päivittäiset aktiviteetit (ADL), päivittäisen elämän instrumentaaliset toiminnot (iADL), ravitsemusarvioinnit, minimaalinen tila jne. . on tutkittu jatkuvasti.

Toisaalta heikkouden lisäksi TAVI:n tärkein este on neurologisen vajaatoiminnan riski. TAVI-ehdokaspotilailla on spesifisiä keskushermosto-ongelmia johtuen ikääntymisen neurobiologisista muutoksista, mm. vähentynyt aivojen paino ja tilavuus, vähentynyt välittäjäainejärjestelmän toiminta, vähentynyt hermosolujen geeniekspressio ja Alzheimerin tyypin muutokset (8). Neurologinen vamma ja TAVI:n heikkeneminen voi ilmetä aivoverisuonitapahtumana (CVE) ja/tai neurokognitiivisena toimintahäiriönä. Molemmat muodot voivat olla kliinisesti ilmeisiä ja havaittuja, kliinisesti ilmeisiä, mutta havaitsemattomia ja kliinisesti hiljaisia ​​ja havaitsemattomia. Kaksi neurokognitiivista toimintahäiriötä - postoperatiivinen delirium (POD) ja postoperatiivinen kognitiivinen toimintahäiriö (POCD) - useimmat tapaukset jäävät havaitsematta, vaikka kliinisesti voivat olla ilmeisiä tai hiljaisia ​​(9). POD on määritelty Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) -julkaisussa. Kappetein et ai. määrittelevät POCD:n "älyllisen toiminnan heikkenemiseksi, joka ilmenee muistin heikkenemisenä tai keskittymisenä, joka liittyy ajallisesti leikkaukseen" (9, 10). Neurologinen vamma voidaan havaita ja/tai havaita hermokuvaustekniikoilla ja kognitiivisilla liikeradoilla. Osa TAVI:n aiheuttamista loukkauksista saattaa jäädä kliinisesti hiljaiselle alueelle ja havaita vain lievänä neurokognitiivisena toimintahäiriönä. Neurologisten tapahtumien esiintyvyyden ja taustalla olevan etiologian analysointi voi johtaa äskettäin tunnistamattomien tekniikoiden tai hermosuojaa suojaavien strategioiden ja laitteiden tunnistamiseen. Yleisin CVE-tapaus on 24 tunnin sisällä TAVI:sta. Tämä uusien tapahtumien riski voi olla suuri jopa kaksi kuukautta (11). Viidesosa terveyteen liittyvästä elämänlaadusta (HRQOL) on tunnusomaista kognitiivisilla toiminnoilla. Tutkimukset ja raportit kognitiivisista, psykiatrisista ja/tai neurologisista tapahtumista TAVI:n jälkeen ovat keskittyneet suuriin ja hyvin havaittaviin komplikaatioihin, kuten aivohalvaukseen, TIA:han ja leikkauksen jälkeiseen deliriumiin (12). Tällä välin TAVI liittyy korkeaan ilmaantuvuuteen (73–84 %) hiljaista aivoemboliaa diffuusiopainotetulla MRI:llä (13).

Kronologinen ikä ei aina heijasta biologista ikää, ja hyvästä heikkoon vaihteluväli on laaja (14). Hyvin vakiintunut ja validoitu heikkouspistemäärä, joka perustuu suhteellisen yksinkertaisiin ja toteutettavissa oleviin testeihin, voisi auttaa jokapäiväisessä käytännössämme arvioimaan TAVI-hoitoa saavien iäkkäiden ihmisten ennustetta ja määrittämään ne potilaat, jotka todella hyötyvät toimenpiteestä. Leikkauksen jälkeistä kognitiivista toimintahäiriötä (POCD) TAVI- (ja/tai SAVR) potilailla tutkittiin vain muutamassa tutkimuksessa, jotka on julkaistu viimeisen 10 vuoden aikana. Tarkempien, pitkäaikaisten ja mahdollisesti positiivisten postoperatiivisten kognitiivisten tulosten tutkimukset TAVI:n (ja SAVR:n) jälkeen ovat merkittävästi aliedustettuja nykyisessä lääketieteellisessä kirjallisuudessa (15).

Hypoteesi:

Unkarin heikkouspisteen (HFS) ja toimenpiteen jälkeisten tulosten ja elämänlaadun säilyttämisen välillä on merkittävä korrelaatio. HFS-pisteet olisivat hyödyllinen työkalu arvioitaessa niitä, jotka hyötyvät TAVI:sta. Oletamme myös, että kognitiivinen suorituskyky säilyy ja paranee 12. kuukauden lopussa TAVI:n jälkeen paremman aivoverenkierron ansiosta.

Tavoitteet ja tavoitteet

1. Luo ja validoi uusi riskipistejärjestelmä nimeltä Unkarin heikkouspisteet (HFS), joka on objektiivinen työkalu heikkousoireyhtymän arvioimiseen potilailla, joille tehdään TAVI-menettely.
2. Määrittää muutokset ja osoittaa, että TAVI-potilailla ei ole kognitiivista heikkenemistä, jos niin on (TAVI:ta edeltävä ja sen jälkeinen kognitiivinen toiminta arvioidaan).

Ensisijaiset tavoitteet:

HFS:n ja sairaalassa oleskelun välisen korrelaation arvioimiseksi 30 päivän ja 1 vuoden tulokset arvioitiin VARC 2 -kriteerien mukaisesti. Tämän tutkimuksen etuna on saada tarkkoja tietoja elämänlaadusta ja tarjota kattava tutkimus ennen ja jälkeen TAVI:n kognitiivisista tuloksista. Aiomme määritellä, että mahdollisten neurologisten oireiden ilmaantuvuuden sekä neurologisten vaurioiden ja POCD:n radiologisten todisteiden lisäksi pitkän aikavälin kognitiiviset toiminnot eivät heikkene ja pitkän aikavälin elämänlaatu (QoL) paranee.

Toissijaiset tavoitteet:

Etsi korrelaatio ja erot HFS:n, QoL:n, silmämunatestin ja kognitiivisten tulosten välillä. Lisävaikutuksena on arvioida, ovatko POD ja POCD osa samaa tilaa, spektriä ja mitä voimme tehdä niiden estämiseksi.

Odotetut tulokset:

Luoda yksinkertainen ja käyttökelpoinen riskipistejärjestelmä, joka on otettu käyttöön Unkarin väestölle TAVI:n läpikäyneiden potilaiden arvioimiseksi ja tietojen keräämiseksi TAVI:n jälkeisestä elämänlaadusta ja kognitiivisista toiminnoista sekä rekisteröidä muutokset toimenpiteen edeltävissä ja jälkeisissä heikkouspisteissä. Potilaan diagnosoimattomat preoperatiiviset kognitiiviset häiriöt ja CVE:t havaitaan lähtötasolla.