TAVI 환자의 노쇠 및 인지 기능 평가

대동맥 협착증(AS)은 성인 인구에서 가장 흔한 판막 질환이며, 대부분의 경우 고령에서만 치료가 필요합니다. 외과적 대동맥판막 치환술(SAVR)은 고령과 열악한 전신 상태 때문에 매우 자주 거부됩니다. 이 환자들은 SAVR에 비해 덜 호의적인 치료만 받곤 했습니다. 최근 경피적 대동맥 판막 이식술(TAVI)은 증상이 있는 대동맥 협착증을 앓고 있는 매우 위험하거나 심지어 수술이 불가능한 환자를 위한 대체 치료법으로 사용할 수 있게 되었습니다(1). 2012년에서 2014년 사이에 TAVI는 광범위하게 사용되어 2002년 이후 전 세계적으로 100,000건 이상의 절차가 수행되었습니다(2). TAVI는 원래 SAVR을 시행하기에는 너무 허약하다고 생각되는 환자들을 위해 개발되었습니다(3). 최근에는 거의 모든 환자에서 높은 시술 성공률로 TAVI를 시행할 수 있으며 좋은 혈역학적 결과를 얻을 수 있습니다. 이러한 유망한 결과에도 불구하고 1년 결과는 그렇게 분명하지 않습니다. 지금까지 매우 나쁜 상태에 있고 너무 허약하여 TAVI의 혜택을 받지 못하는 환자 그룹이 있다는 것을 알게 되었습니다. 이 환자들은 성공적인 시술에도 불구하고 생존율이 더 낮고 더 중요한 것은 삶의 질이 좋지 않습니다. STS(Society of Thoracic Surgery Score) 및 EUROSCORE와 같은 심장 수술 위험 점수는 노령 고위험군에서 덜 정확합니다(4). 고령은 종종 허약한 전신 상태를 동반하며 추정된 이환율 및 사망률 값은 수술 후 결과와 잘 관련되지 않습니다. 이러한 위험 점수에서 허약함 및 장애와 같은 매우 중요한 관련 요소는 고려되지 않습니다. 노인의 경우 유용성과 무익함을 구분하는 것이 원칙입니다. 허약함은 손상된 생리적 예비력과 스트레스 요인에 대한 증가된 취약성을 반영하는 임상 증후군입니다(5). 노인병 개념으로서의 허약함은 오랫동안 존재해 왔지만, 최근 특히 TAVI(1)를 겪는 노인의 개념에서 그 중요성이 높은 우선순위를 갖게 되었습니다. 오늘날 노쇠 점수는 중요성이 증가하고 있으며 여러 연구자가 더 자주 사용합니다. 느린 5m 보행 속도는 바람직하지 않은 결과(6, 7), 악력 테스트, 일상 생활 활동(ADL), 도구적 일상 생활 활동(iADL), 영양 평가, 최소 정신 상태 등과 같은 기타 노쇠 평가 도구로 입증되었습니다. .지속적으로 조사되고 있습니다.

반면에 노쇠 상태 외에 TAVI의 주요 장벽은 신경 손상의 위험입니다. TAVI 후보 환자는 노화의 신경생물학적 변화로 인해 특정 중추신경계(CNS) 문제가 있습니다. 뇌 무게 및 부피 감소, 신경 전달 물질 시스템 기능 감소, 신경 유전자 발현 감소 및 알츠하이머 유형 변화(8). TAVI의 신경학적 손상 및 장애는 뇌혈관 사건(CVE) 및/또는 신경인지 기능 장애로 발생할 수 있습니다. 두 형태 모두 임상적으로 명백하고 감지될 수 있고, 임상적으로 명백하지만 감지되지 않을 수 있으며 임상적으로 조용하고 감지되지 않을 수 있습니다. 두 가지 신경인지 기능 장애 - 수술 후 섬망(POD) 및 수술 후 인지 기능 장애(POCD) - 대부분의 경우는 임상적으로 명백하거나 조용할 수 있지만 감지되지 않은 상태로 남아 있습니다(9). POD는 정신 장애의 진단 및 통계 매뉴얼, 제5판(DSM-5)에 의해 정의됩니다. POCD는 Kappetein et al.에 의해 "기억력 손상으로 나타나는 지적 기능 저하 또는 수술과 일시적인 연관성을 나타내는 집중력"으로 정의됩니다(9, 10). 신경학적 손상은 신경 영상 기술 및 인지 궤적에 의해 관찰 및/또는 감지될 수 있습니다. TAVI로 인한 일부 모욕은 임상적으로 침묵 영역에 남아 있을 수 있으며 경미한 신경인지 기능 장애로만 관찰될 수 있습니다. 신경학적 사건의 발병률 및 기저 병인의 분석은 최근에 인식되지 않은 기술 또는 신경보호 전략, 장치의 식별로 이어질 수 있습니다. CVE의 가장 높은 발병률은 TAVI의 24시간 이내입니다. 이러한 추가 이벤트 위험은 최대 2개월 동안 높을 수 있습니다(11). 건강 관련 삶의 질(HRQOL)의 1/5은 인지 기능을 특징으로 합니다. TAVI 후 인지, 정신과 및/또는 신경학적 사건에 대한 연구 및 보고서는 뇌졸중, TIA 및 수술 후 섬망과 같은 주요하고 잘 알려진 합병증에 초점을 맞췄습니다(12). 한편 TAVI는 확산 강조 MRI(13)에 의해 감지되는 무증상 대뇌 색전증의 높은 발생률(73%-84%)과 관련이 있습니다.

연대기적 연령이 항상 생물학적 연령을 반영하는 것은 아니며 적합에서 허약 사이에 넓은 범위가 있습니다(14). 상대적으로 간단하고 실행 가능한 테스트를 기반으로 잘 확립되고 검증된 노쇠 점수는 TAVI를 받는 노인의 예후를 평가하고 절차에서 실제로 혜택을 받는 환자를 결정하는 일상 업무에서 도움이 될 수 있습니다. TAVI(및/또는 SAVR)를 겪고 있는 환자의 수술 후 인지 기능 장애(POCD)는 지난 10년 동안 발표된 몇 가지 연구에서만 조사되었습니다. TAVI(및 SAVR)에 따른 보다 미세하고 장기적이며 아마도 긍정적인 수술 후 인지 결과에 대한 검사 및 조사는 현재 의학 문헌에서 상당히 과소 표현됩니다(15).

가설:

HFS(Hungarian Frailty Score)와 시술 후 결과 및 삶의 질 보존 사이에는 상당한 상관관계가 있습니다. HFS 점수는 TAVI의 혜택을 받을 사람들을 추정하는 데 유용한 도구가 될 것입니다. 우리는 또한 인지 능력이 보존될 것이며 더 나은 대뇌 순환으로 인해 TAVI 후 12개월 말에 개선될 것이라는 가설을 세웁니다.

목적과 목표

1. TAVI 시술을 받는 환자의 허약 증후군 평가를 위한 객관적인 도구를 나타내는 헝가리 노쇠 점수(HFS)라는 새로운 위험 점수 시스템을 생성하고 검증합니다.
2. 변경 사항을 확인하고 TAVI를 받는 환자의 인지 기능 저하가 있는지 증명하기 위해(TAVI 이전 및 이후 인지 기능이 평가됨).

기본 목표:

HFS와 입원 사이의 상관관계를 추정하기 위해 VARC 2 기준에 따라 평가된 30일 및 1년 결과. 이 연구의 이점은 삶의 질에 대한 정확한 데이터를 결론짓고 TAVI 전후 인지 결과에 대한 포괄적인 조사를 제공한다는 것입니다. 우리는 가능한 신경학적 징후의 발생률과 신경학적 손상 및 POCD의 방사선학적 증거를 제외하고 장기 인지 기능의 저하가 없고 장기 삶의 질(QoL)이 개선되었다고 정의할 계획입니다.

보조 목표:

HFS, QoL, 안구 검사 및 인지 결과 간의 상관관계 및 차이점을 찾습니다. 추가적인 영향은 POD와 POCD가 동일한 조건, 스펙트럼의 일부인지 여부와 이를 방지하기 위해 무엇을 할 수 있는지 평가하는 것입니다.

예상 결과:

TAVI를 받는 환자를 평가하고 TAVI 후 QoL 및 인지 기능에 대한 데이터를 수집하기 위해 헝가리 인구에 채택된 간단하고 사용 가능한 위험 점수 시스템을 생성하고 절차 전 및 후 노쇠 점수의 변경 사항을 등록합니다. 진단되지 않은 환자의 수술 전 인지 장애 및 CVE는 기준선에서 감지됩니다.