Gebrechlichkeits- und kognitive Funktionsbewertung von TAVI-Patienten

Die Aortenstenose (AS) ist die häufigste Klappenerkrankung der erwachsenen Bevölkerung und muss in den meisten Fällen erst im fortgeschrittenen Alter behandelt werden. Der chirurgische Aortenklappenersatz (SAVR) wird sehr oft aufgrund des fortgeschrittenen Alters und des schlechten Allgemeinzustandes abgelehnt. Früher erhielten diese Patienten nur eine im Vergleich zu SAVR ungünstigere medikamentöse Behandlung. Heutzutage ist die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) als alternative Behandlung für Patienten mit sehr hohem Risiko oder sogar inoperablen Patienten verfügbar, die an einer symptomatischen Aortenstenose leiden (1). Zwischen 2012 und 2014 wurde TAVI ausgiebig genutzt, wobei seit 2002 weltweit über 100.000 Verfahren durchgeführt wurden (2). TAVI wurde ursprünglich für jene Patienten entwickelt, die als zu gebrechlich für eine SAVR galten (3). Seit Kurzem sind wir in der Lage, TAVI bei fast allen Patienten mit hoher Erfolgsrate des Eingriffs durchzuführen und gute hämodynamische Ergebnisse zu erzielen. Trotz dieser vielversprechenden Ergebnisse ist das Ergebnis nach einem Jahr nicht so offensichtlich. Bisher ist bekannt, dass es eine Gruppe von Patienten gibt, die sich in einem sehr schlechten Zustand befinden und so gebrechlich sind, dass sie nicht von einer TAVI profitieren. Diese Patienten haben trotz eines erfolgreichen Eingriffs eine schlechtere Überlebensrate und, was noch wichtiger ist, eine schlechte Lebensqualität. Risiko-Scores für Herzoperationen wie der Society of Thoracic Surgery Score (STS) und EUROSCORE sind bei älteren Hochrisikopatienten weniger genau (4). Fortgeschrittenes Alter geht oft mit gebrechlichen Allgemeinzuständen einher und die geschätzten Morbiditäts- und Mortalitätswerte korrelieren nicht gut mit den postoperativen Ergebnissen. In diesen Risiko-Scores werden sehr wichtige relevante Faktoren wie Gebrechlichkeit und Behinderung nicht berücksichtigt. Bei älteren Menschen ist grundsätzlich zwischen Nützlichkeit und Sinnlosigkeit zu unterscheiden. Gebrechlichkeit ist ein klinisches Syndrom, das eine beeinträchtigte physiologische Reserve und eine erhöhte Anfälligkeit für Stressoren widerspiegelt (5). Obwohl Gebrechlichkeit als geriatrisches Konzept schon lange existiert, hat ihre Bedeutung in letzter Zeit im Konzept älterer Erwachsener, insbesondere bei TAVI(1), hohe Priorität erlangt. Gebrechlichkeitsscores haben heute eine zunehmende Bedeutung und werden von mehreren Untersuchern immer häufiger verwendet. Langsame 5-m-Ganggeschwindigkeit hat sich offensichtlich als ungünstig erwiesen (6, 7), andere Gebrechlichkeitsbewertungsinstrumente wie Handgriffkrafttest, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (iADL), Ernährungsbeurteilung, Mini-Mental-Status usw ... wurde kontinuierlich untersucht.

Andererseits ist neben dem Gebrechlichkeitsstatus das Haupthindernis für TAVI das Risiko einer neurologischen Beeinträchtigung. Die TAVI-Kandidatenpatienten haben spezifische Probleme des Zentralnervensystems (ZNS) aufgrund neurobiologischer Veränderungen des Alterns, z. verringertes Gehirngewicht und -volumen, verringerte Funktion des Neurotransmittersystems, verringerte neuronale Genexpression und Veränderungen des Alzheimer-Typs (8). Neurologische Verletzungen und Beeinträchtigungen bei TAVI können als zerebrovaskuläres Ereignis (CVE) und/oder neurokognitive Dysfunktion auftreten. Beide Formen können klinisch offensichtlich und nachgewiesen, klinisch offensichtlich, aber unentdeckt und klinisch still und unentdeckt sein. Die beiden neurokognitiven Dysfunktionen – postoperatives Delirium (POD) und postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) – bleiben in den meisten Fällen unentdeckt, obwohl sie klinisch offensichtlich oder still sein können (9). POD ist definiert durch Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). POCD wird von Kappetein et al. definiert als „Verschlechterung der intellektuellen Funktion, die sich als Gedächtnis- oder Konzentrationsstörung zeigt, die in zeitlichem Zusammenhang mit einer Operation steht“ (9, 10). Die neurologische Verletzung kann durch bildgebende Verfahren und kognitive Trajektorien beobachtet und/oder erkannt werden. Einige durch TAVI verursachte Beleidigungen können im klinisch stillen Bereich verbleiben und nur als leichte neurokognitive Dysfunktion beobachtet werden. Die Analyse des Auftretens und der zugrunde liegenden Ätiologie der neurologischen Ereignisse kann zur Identifizierung kürzlich nicht anerkannter Techniken oder neuroprotektiver Strategien und Geräte führen. Die höchste Inzidenz von CVEs liegt innerhalb von 24 Stunden nach TAVI vor. Dieses Risiko weiterer Ereignisse kann bis zu zwei Monate lang hoch sein (11). Ein Fünftel der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQOL) ist durch kognitive Funktionen gekennzeichnet. Studien und Berichte zu kognitiven, psychiatrischen und/oder neurologischen Ereignissen nach TAVI haben sich auf schwerwiegende und gut ausgeprägte Komplikationen konzentriert, z. B. Schlaganfall, TIA und postoperatives Delirium (12). Inzwischen ist eine TAVI mit einer hohen Inzidenz (73 %–84 %) stiller zerebraler Embolien assoziiert, die durch diffusionsgewichtete MRT nachgewiesen werden (13).

Das chronologische Alter spiegelt nicht immer das biologische Alter wider und es gibt eine große Spanne zwischen fit und gebrechlich (14). Ein gut etablierter und validierter Frailty-Score, der auf relativ einfachen und durchführbaren Tests basiert, könnte in unserer täglichen Praxis helfen, die Prognose älterer Menschen, die sich einer TAVI unterziehen, zu bewerten und diejenigen Patienten zu bestimmen, die wirklich von dem Verfahren profitieren. Postoperative kognitive Dysfunktion (POCD) bei Patienten, die sich einer TAVI (und/oder SAVR) unterziehen, wurde nur in wenigen Studien untersucht, die in den letzten 10 Jahren veröffentlicht wurden. Untersuchungen und Untersuchungen von feineren, langfristigen und möglicherweise positiven postoperativen kognitiven Ergebnissen nach TAVI (und SAVR) sind in der aktuellen medizinischen Literatur deutlich unterrepräsentiert (15).

Hypothese:

Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen dem Hungarian Frailty Score (HFS) und den Ergebnissen nach dem Eingriff und der Erhaltung der Lebensqualität. Der HFS-Score wäre ein nützliches Instrument, um abzuschätzen, wer von TAVI profitieren wird. Wir gehen auch davon aus, dass die kognitive Leistungsfähigkeit erhalten bleibt und sich am Ende des 12. Monats nach TAVI aufgrund einer besseren zerebralen Durchblutung verbessert.

Ziele und Ziele

1. Generieren und validieren Sie ein neues Risiko-Score-System namens Hungarian Frailty Score (HFS), das ein objektives Instrument zur Bewertung des Frailty-Syndroms bei Patienten darstellt, die sich einem TAVI-Verfahren unterziehen.
2. Um die Veränderungen zu bestimmen und zu beweisen, dass es bei Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, keinen kognitiven Rückgang gibt, falls ja, (die kognitive Funktion vor und nach der TAVI wird bewertet).

Primäre Ziele:

Um die Korrelation zwischen dem HFS und dem Krankenhausaufenthalt abzuschätzen, wurden die 30-Tage- und 1-Jahres-Ergebnisse gemäß den VARC 2-Kriterien bewertet. Der Nutzen dieser Studie besteht darin, genaue Daten zur Lebensqualität zu ermitteln und eine umfassende Untersuchung der kognitiven Ergebnisse vor und nach TAVI bereitzustellen. Wir planen zu definieren, dass abgesehen vom Auftreten möglicher neurologischer Symptome und den radiologischen Hinweisen auf neurogische Verletzungen und POCD keine Verschlechterung der langfristigen kognitiven Funktionen und eine Verbesserung der langfristigen Lebensqualität (QoL) vorliegt.

Nebenziele:

Finden Sie Korrelationen und Unterschiede zwischen HFS, QoL, Augapfeltest und kognitiven Ergebnissen. Eine zusätzliche Auswirkung besteht darin, zu beurteilen, ob POD und POCD Teil desselben Zustands und Spektrums sind und was wir tun können, um sie zu verhindern.

Erwartete Ergebnisse:

Generierung eines einfachen und brauchbaren Risiko-Score-Systems, das von der ungarischen Bevölkerung übernommen wurde, um Patienten zu bewerten, die sich einer TAVI unterziehen, und um Daten über die QoL und die kognitiven Funktionen nach TAVI zu sammeln und um Änderungen des Frailty-Scores vor und nach dem Eingriff zu registrieren. Nicht diagnostizierte präoperative kognitive Beeinträchtigungen und CVEs des Patienten werden zu Studienbeginn erkannt.