Kwetsbaarheid en cognitieve functiebeoordeling van TAVI-patiënten

Aortastenose (AS) is de meest voorkomende klepaandoening onder de volwassen bevolking, in de meeste gevallen is behandeling pas op hoge leeftijd vereist. Chirurgische aortaklepvervanging (SAVR) wordt zeer vaak geweigerd vanwege hoge leeftijd en slechte algemene conditie. Deze patiënten kregen voorheen alleen een medische behandeling die minder gunstig is in vergelijking met SAVR. Tegenwoordig is transcatheter aortaklepimplantatie (TAVI) beschikbaar gekomen als een alternatieve behandeling voor patiënten met een zeer hoog risico of zelfs inoperabele patiënten die lijden aan symptomatische aortastenose (1). Tussen 2012 en 2014 is TAVI op grote schaal gebruikt, waarbij sinds 2002 wereldwijd meer dan 100.000 procedures zijn uitgevoerd (2). TAVI is oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten die te zwak werden geacht om SAVR te ondergaan (3). Onlangs zijn we in staat om TAVI uit te voeren bij bijna alle patiënten met een hoog slagingspercentage van de procedure en goede hemodynamische resultaten. Ondanks deze veelbelovende resultaten is de uitkomst van één jaar niet zo evident. Tot nu toe is vernomen dat er een groep patiënten is die er zeer slecht aan toe is en die zo kwetsbaar zijn dat ze geen baat hebben bij TAVI. Deze patiënten hebben een slechter overlevingspercentage en, nog belangrijker, een slechte kwaliteit van leven ondanks een succesvolle procedure. Risicoscores voor hartchirurgie zoals de Society of Thoracic Surgery Score (STS) en EUROSCORE zijn minder nauwkeurig bij oudere mensen met een hoog risico (4). Hoge leeftijd gaat vaak gepaard met zwakke algemene condities en de geschatte morbiditeits- en mortaliteitswaarden komen niet goed overeen met de postoperatieve uitkomsten. In deze risicoscores wordt geen rekening gehouden met zeer belangrijke relevante factoren zoals kwetsbaarheid en handicap. Bij ouderen is het principieel om onderscheid te maken tussen nut en nutteloosheid. Breekbaarheid is een klinisch syndroom dat een verminderde fysiologische reserve en verhoogde kwetsbaarheid voor stressoren weerspiegelt (5). Hoewel kwetsbaarheid als geriatrisch concept al lang bestaat, heeft het belang ervan recentelijk hoge prioriteit gekregen in het concept van oudere volwassenen, met name die TAVI ondergaan(1). Tegenwoordig worden fragiliteitsscores steeds belangrijker en worden ze vaker gebruikt door verschillende onderzoekers. Een lage loopsnelheid van 5 meter heeft duidelijk ongunstige resultaten opgeleverd (6, 7), andere hulpmiddelen voor het beoordelen van kwetsbaarheid, zoals een handgreepkrachttest, algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), instrumentele dagelijkse levensverrichtingen (iADL), voedingsevaluatie, mini-mentale status, enz. wordt voortdurend onderzocht.

Aan de andere kant is naast de kwetsbaarheidsstatus de belangrijkste barrière voor TAVI het risico op neurologische stoornissen. De TAVI-kandidaatpatiënten hebben specifieke problemen met het centrale zenuwstelsel (CZS) vanwege neurobiologische veranderingen bij veroudering, b.v. verminderd hersengewicht en -volume, verminderde neurotransmittersysteemfunctie, verminderde neuronale genexpressie en veranderingen in het Alzheimer-type (8). Neurologisch letsel en stoornissen in TAVI kunnen optreden als cerebrovasculaire gebeurtenis (CVE) en/of neurocognitieve disfunctie. Beide vormen kunnen klinisch duidelijk en gedetecteerd zijn, klinisch duidelijk maar niet gedetecteerd en klinisch stil en niet gedetecteerd. De twee neurocognitieve disfuncties - postoperatief delirium (POD) en postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD) - blijven in de meeste gevallen onopgemerkt hoewel klinisch duidelijk of stil kunnen zijn (9). POD wordt gedefinieerd door Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie (DSM-5). POCD wordt door Kappetein et al. gedefinieerd als "verslechtering van de intellectuele functie die zich uit als verminderd geheugen of concentratie die zich presenteert met temporele associatie met chirurgie" (9, 10). Het neurologische letsel kan worden waargenomen en/of gedetecteerd door middel van neuroimaging-technieken en cognitieve trajecten. Enige belediging veroorzaakt door TAVI kan in het klinisch stille gebied blijven en kan alleen worden waargenomen als een lichte neurocognitieve disfunctie. Analyse van de incidentie en onderliggende etiologie van de neurologische gebeurtenissen kan leiden tot identificatie van recent niet-herkende technieken of neuroprotectieve strategieën, apparaten. De meest verhoogde incidentie van CVE's is binnen 24 uur na TAVI. Dit risico op verdere gebeurtenissen kan tot twee maanden hoog zijn (11). Een vijfde van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (GKvL) wordt gekenmerkt door cognitieve functies. Studies en rapporten over cognitieve, psychiatrische en/of neurologische gebeurtenissen na TAVI hebben zich gericht op belangrijke en goed gemarkeerde complicaties, bijv. beroerte, TIA en postoperatief delirium (12). Tussentijdse TAVI wordt geassocieerd met een hoge incidentie (73%-84%) van stille hersenembolie zoals gedetecteerd door diffusiegewogen MRI (13).

De chronologische leeftijd weerspiegelt niet altijd de biologische leeftijd en er is een groot bereik tussen fit en kwetsbaar (14). Een gevestigde en gevalideerde fragiliteitsscore op basis van relatief eenvoudige en haalbare tests zou in onze dagelijkse praktijk kunnen helpen om de prognose van ouderen die TAVI ondergaan te evalueren en om te bepalen welke patiënten echt baat hebben bij de procedure. Postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD) bij patiënten die TAVI (en/of SAVR) ondergingen, werd onderzocht in slechts enkele onderzoeken die in de afgelopen 10 jaar zijn gepubliceerd. Onderzoeken en onderzoeken van fijnere, langdurige en mogelijk positieve postoperatieve cognitieve resultaten na TAVI (en SAVR) zijn aanzienlijk ondervertegenwoordigd in de huidige medische literatuur (15).

Hypothese:

Er is een significante correlatie tussen de Hongaarse Frailty Score (HFS) en de resultaten na de procedure en het behoud van de kwaliteit van leven. De HFS-score zou een nuttig hulpmiddel zijn om in te schatten wie baat zal hebben bij TAVI. We veronderstellen ook dat de cognitieve prestaties behouden blijven en zullen verbeteren aan het einde van de 12e maand na TAVI vanwege een betere cerebrale circulatie.

Doelstellingen en doelen

1. Genereer en valideer een nieuw risicoscoresysteem genaamd de Hongaarse Frailty Score (HFS), dat een objectief hulpmiddel is voor de evaluatie van het kwetsbaarheidssyndroom bij patiënten die een TAVI-procedure ondergaan.
2. Om de veranderingen te bepalen en om te bewijzen dat er geen cognitieve achteruitgang is bij patiënten die TAVI ondergaan, indien dit het geval is (cognitieve functie vóór en na TAVI zal worden beoordeeld).

Primaire doelen:

Om de correlatie tussen de HFS en het verblijf in het ziekenhuis te schatten, werden de resultaten na 30 dagen en 1 jaar geëvalueerd volgens de VARC 2-criteria. Het voordeel van deze studie is om exacte gegevens over de kwaliteit van leven te concluderen en een uitgebreid onderzoek te doen naar de cognitieve uitkomsten vóór en na TAVI. We zijn van plan om te definiëren dat afgezien van de incidentie van mogelijke neurologische symptomen en de radiologische bewijzen van neurogisch letsel en POCD, er geen achteruitgang is in cognitieve functies op lange termijn en dat er verbetering is in de kwaliteit van leven op lange termijn (QoL).

Secundaire doelen:

Vind correlatie en verschillen tussen HFS, QoL, oogboltest en cognitieve uitkomsten. Bijkomende impact is om te beoordelen of POD en POCD deel uitmaken van dezelfde aandoening, hetzelfde spectrum, en wat kunnen we doen om ze te voorkomen.

Verwachte resultaten:

Het genereren van een eenvoudig en bruikbaar risicoscoresysteem voor de Hongaarse bevolking voor het evalueren van patiënten die TAVI ondergaan en het verzamelen van gegevens over kwaliteit van leven na TAVI en cognitieve functies, en om veranderingen in de kwetsbaarheidsscore vóór en na de procedure te registreren. Niet-gediagnosticeerde preoperatieve cognitieve stoornissen en CVE's van de patiënt zullen bij aanvang worden gedetecteerd.