Ocena słabości i funkcji poznawczych pacjentów TAVI

Zwężenie zastawki aortalnej (AS) jest najczęstszą wadą zastawkową w populacji osób dorosłych, w większości przypadków wymaga leczenia dopiero w zaawansowanym wieku. Chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej (SAVR) jest bardzo często odrzucana ze względu na zaawansowany wiek i zły stan ogólny. Pacjenci ci otrzymywali jedynie leczenie, które było mniej korzystne w porównaniu z SAVR. Obecnie przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVI) stała się dostępna jako alternatywna metoda leczenia pacjentów bardzo wysokiego ryzyka lub nawet nieoperacyjnych, cierpiących na objawowe zwężenie zastawki aortalnej (1). W latach 2012-2014 TAVI był szeroko stosowany, gromadząc ponad 100 000 zabiegów przeprowadzonych na całym świecie od 2002 roku (2). TAVI został pierwotnie opracowany dla tych pacjentów, których uznano za zbyt słabych, aby poddać się SAVR (3). W ostatnim czasie jesteśmy w stanie wykonać TAVI u prawie wszystkich pacjentów z dużą skutecznością zabiegu i dobrymi wynikami hemodynamicznymi. Pomimo tych obiecujących wyników, jednoroczny wynik nie jest tak oczywisty. Do tej pory wiadomo było, że istnieje grupa pacjentów, którzy są w bardzo złym stanie i są na tyle słabi, że nie korzystają z TAVI. Chorzy ci mają gorszy wskaźnik przeżycia i, co ważniejsze, gorszą jakość życia pomimo udanego zabiegu. Oceny ryzyka kardiochirurgii, takie jak ocena Towarzystwa Chirurgii Klatki Piersiowej (STS) i EUROSCORE, są mniej dokładne u starzejących się osób wysokiego ryzyka (4). Zaawansowanemu wiekowi często towarzyszy słaby stan ogólny, a oszacowane wartości chorobowości i śmiertelności nie korelują dobrze z wynikami pooperacyjnymi. W tych ocenach ryzyka nie są brane pod uwagę bardzo ważne istotne czynniki, takie jak słabość i niepełnosprawność. W podeszłym wieku zasadnicze znaczenie ma rozróżnienie między użytecznością a daremnością. Kruchość to zespół kliniczny, który odzwierciedla upośledzoną rezerwę fizjologiczną i zwiększoną podatność na czynniki stresogenne (5). Chociaż słabość jako pojęcie geriatryczne istnieje od dawna, jego znaczenie zyskało ostatnio wysoki priorytet w koncepcji osób starszych, zwłaszcza poddawanych TAVI(1). Obecnie skale słabości mają coraz większe znaczenie i są coraz częściej wykorzystywane przez kilku badaczy. Mała prędkość chodu 5 m ewidentnie okazała się niekorzystna (6, 7), inne narzędzia oceny słabości, takie jak test siły uścisku dłoni, czynności życia codziennego (ADL), instrumentalne czynności życia codziennego (iADL), ocena odżywienia, mini-stan psychiczny itp. jest stale badany.

Z drugiej strony, obok stanu osłabienia, główną barierą dla TAVI jest ryzyko wystąpienia zaburzeń neurologicznych. Pacjenci kandydaci do TAVI mają specyficzne problemy z ośrodkowym układem nerwowym (OUN) z powodu neurobiologicznych zmian związanych ze starzeniem się, np. zmniejszona masa i objętość mózgu, zmniejszona funkcja układu neuroprzekaźników, zmniejszona ekspresja genów neuronalnych i zmiany typu Alzheimera (8). Uraz neurologiczny i upośledzenie TAVI mogą wystąpić jako zdarzenie naczyniowo-mózgowe (CVE) i/lub dysfunkcja neurokognitywna. Obie formy mogą być klinicznie widoczne i wykryte, klinicznie widoczne, ale niewykryte oraz klinicznie nieme i niewykryte. Dwie dysfunkcje neuropoznawcze – majaczenie pooperacyjne (POD) i pooperacyjna dysfunkcja poznawcza (POCD) – w większości przypadków pozostają niewykryte, chociaż klinicznie mogą być widoczne lub nieme (9). POD jest zdefiniowany w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Kappetein i wsp. definiują POCD jako „pogorszenie funkcji intelektualnych objawiające się upośledzoną pamięcią lub koncentracją z czasowym powiązaniem z operacją” (9, 10). Uraz neurologiczny można zaobserwować i/lub wykryć za pomocą technik neuroobrazowania i trajektorii poznawczych. Niektóre urazy wywołane przez TAVI mogą pozostać w obszarze niemym klinicznie i mogą być obserwowane jedynie jako niewielkie dysfunkcje neuropoznawcze. Analiza częstości występowania i leżącej u podstaw etiologii zdarzeń neurologicznych może prowadzić do identyfikacji nierozpoznanych w ostatnim czasie technik lub strategii neuroprotekcyjnych, urządzeń. Najbardziej podwyższona częstość występowania CVE występuje w ciągu 24 godzin od TAVI. To ryzyko dalszych zdarzeń może być wysokie przez okres do dwóch miesięcy (11). Jedna piąta jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQOL) charakteryzuje się funkcjami poznawczymi. Badania i raporty dotyczące zdarzeń poznawczych, psychiatrycznych i/lub neurologicznych po TAVI koncentrowały się na poważnych i wyraźnie zaznaczonych powikłaniach, np. udarze mózgu, TIA i delirium pooperacyjnym (12). W międzyczasie TAVI wiąże się z dużą częstością (73%-84%) niemej zatorowości mózgowej, co wykryto za pomocą rezonansu magnetycznego ważonego dyfuzją (13).

Wiek chronologiczny nie zawsze odzwierciedla wiek biologiczny, a przedział między sprawnymi a słabymi jest szeroki (14). Dobrze ugruntowana i zwalidowana skala kruchości, oparta na stosunkowo prostych i wykonalnych testach, mogłaby w naszej codziennej praktyce pomóc w ocenie rokowania osób starszych poddawanych TAVI i określeniu, którzy pacjenci rzeczywiście odnoszą korzyści z zabiegu. Pooperacyjna dysfunkcja poznawcza (POCD) u pacjentów poddawanych TAVI (i/lub SAVR) została zbadana tylko w kilku badaniach opublikowanych w ciągu ostatnich 10 lat. Badania i badanie lepszych, długoterminowych i prawdopodobnie pozytywnych pooperacyjnych wyników poznawczych po TAVI (i SAVR) są znacznie niedostatecznie reprezentowane w aktualnej literaturze medycznej (15).

Hipoteza:

Istnieje istotna korelacja między węgierskim wskaźnikiem kruchości (HFS) a wynikami po zabiegu i zachowaniem jakości życia. Wynik HFS byłby użytecznym narzędziem do oszacowania osób, które odniosą korzyści z TAVI. Stawiamy również hipotezę, że sprawność poznawcza zostanie zachowana i poprawi się pod koniec 12 miesiąca po TAVI dzięki lepszemu krążeniu mózgowemu.

Cele i zadania

1. Wygeneruj i zweryfikuj nowy system oceny ryzyka zwany Węgierskim Skalą Słabości (HFS), który stanowi obiektywne narzędzie do oceny zespołu słabości u pacjentów poddawanych zabiegowi TAVI.
2. Aby określić zmiany i udowodnić, że nie ma pogorszenia funkcji poznawczych u pacjentów poddawanych TAVI, jeśli takowe wystąpią (funkcje poznawcze przed i po TAVI zostaną ocenione).

Główne cele:

Aby oszacować korelację między HFS a pobytem w szpitalu, 30-dniowe i 1-roczne wyniki oceniono zgodnie z kryteriami VARC 2. Zaletą tego badania jest zebranie dokładnych danych na temat jakości życia i zapewnienie kompleksowego badania wyników poznawczych przed i po TAVI. Planujemy określić, że oprócz częstości występowania możliwych objawów neurologicznych i radiologicznych dowodów urazu neurologicznego i POCD, nie ma pogorszenia długoterminowych funkcji poznawczych i następuje poprawa długoterminowej jakości życia (QoL).

Cele drugorzędne:

Znajdź korelacje i różnice między HFS, QoL, testem gałki ocznej i wynikami poznawczymi. Dodatkowym wpływem jest ocena, czy POD i POCD są częścią tego samego stanu, spektrum i co możemy zrobić, aby im zapobiec.

Oczekiwane rezultaty:

Stworzenie prostego i użytecznego systemu punktacji ryzyka przyjętego dla populacji węgierskiej do oceny pacjentów poddawanych TAVI i zbierania danych na temat QoL i funkcji poznawczych po TAVI oraz rejestrowania zmian w punktacji słabości przed i po zabiegu. Niezdiagnozowane przedoperacyjne zaburzenia funkcji poznawczych i CVE pacjenta zostaną wykryte na początku badania.