Skörhet och kognitiv funktionsbedömning av TAVI-patienter

Aortastenos (AS) är den vanligaste klaffsjukdomen bland den vuxna befolkningen, i majoriteten av fallen kräver den endast behandling i hög ålder. Kirurgisk aortaklaffersättning (SAVR) vägras mycket ofta på grund av hög ålder och dåligt allmäntillstånd. Dessa patienter fick tidigare endast medicinsk behandling som är mindre gynnsam jämfört med SAVR. Nuförtiden har transkateter aortaklaffimplantation (TAVI) blivit tillgänglig som en alternativ behandling för patienter med mycket hög risk eller till och med inoperabla som lider av symptomatisk aortastenos (1). Mellan 2012 och 2014 har TAVI använts flitigt och samlat på sig över 100 000 procedurer som utförts över hela världen sedan 2002 (2). TAVI utvecklades ursprungligen för de patienter som ansågs vara för svaga för att genomgå SAVR (3). Nyligen har vi kunnat utföra TAVI på nästan alla patienter med hög framgångsfrekvens för proceduren och uppnå goda hemodynamiska resultat. Trots dessa lovande resultat är resultatet på ett år inte så tydligt. Hittills har man fått veta att det finns en grupp patienter som är i mycket dåligt skick och som är så svaga att de inte har nytta av TAVI. Dessa patienter har sämre överlevnadsgrad och ännu viktigare dålig livskvalitet trots ett framgångsrikt ingrepp. Riskpoäng för hjärtkirurgi som Society of Thoracic surgery-poäng (STS) och EUROSCORE är mindre exakta hos åldrande personer med hög risk (4). Hög ålder åtföljs ofta av svaga allmänna tillstånd och de uppskattade sjuklighets- och dödlighetsvärdena korrelerar inte väl med de postoperativa resultaten. I dessa riskpoäng tas inte hänsyn till mycket viktiga relevanta faktorer som skröplighet och funktionshinder. Hos äldre är det principiellt att göra skillnad mellan nytta och meningslöshet. Skörhet är ett kliniskt syndrom som återspeglar försämrad fysiologisk reserv och ökad sårbarhet för stressorer (5). Hur bräcklighet som ett geriatriskt begrepp än har funnits under lång tid, har dess betydelse nyligen fått hög prioritet i begreppet äldre vuxna, särskilt som genomgår TAVI(1). I dag har skörhetspoäng ökande betydelse och används oftare av flera utredare. Långsam gånghastighet på 5 m har uppenbarligen visat sig ogynnsamma resultat (6, 7), andra verktyg för bedömning av svaghet som styrka i handgrepp, dagliga aktiviteter (ADL), instrumentella aktiviteter i det dagliga livet (iADL), näringsbedömning, minimental status, etc. har undersökts kontinuerligt.

Å andra sidan, förutom skröplighetsstatus är det främsta hindret för TAVI risken för neurologisk funktionsnedsättning. TAVI-kandidatpatienterna har specifika problem med det centrala nervsystemet (CNS) på grund av neurobiologiska förändringar av åldrande, t.ex. minskad hjärnvikt och volym, minskad neurotransmittorsystemfunktion, minskat neuronal genuttryck och förändringar av Alzheimertyp (8). Neurologisk skada och försämring av TAVI kan uppstå som cerebrovaskulär händelse (CVE) och/eller neurokognitiv dysfunktion. Båda formerna kan vara kliniskt uppenbara och detekterade, kliniskt uppenbara men oupptäckta och kliniskt tysta och oupptäckta. De två neurokognitiva dysfunktionerna - postoperativt delirium (POD) och postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) - de flesta fall förblir oupptäckta även om kliniskt kan vara uppenbara eller tysta (9). POD definieras av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). POCD definieras av Kappetein et al., som "försämring av intellektuell funktion som visar sig som nedsatt minne eller koncentration som uppträder med tidsmässigt samband med operation" (9, 10). Den neurologiska skadan kan observeras och/eller upptäckas med hjälp av neuroavbildningstekniker och kognitiva banor. Vissa förolämpningar orsakade av TAVI kan förbli i det kliniskt tysta området och kan endast observeras som lätt neurokognitiv dysfunktion. Analys av förekomsten och underliggande etiologin för neurologiska händelser kan leda till identifiering av nyligen icke-erkända tekniker eller neuroprotektiva strategier, enheter. Den mest förhöjda förekomsten av CVE är inom 24 timmar efter TAVI. Denna risk för ytterligare händelser kan vara hög i upp till två månader (11). En femtedel av hälsorelaterad livskvalitet (HRQOL) kännetecknas av kognitiva funktioner. Studier och rapporter om kognitiva, psykiatriska och/eller neurologiska händelser efter TAVI har fokuserat på stora och väl markerade komplikationer, t.ex. stroke, TIA och postoperativt delirium (12). Under tiden är TAVI associerat med en hög incidens (73%-84%) av tyst cerebral emboli som detekterats med diffusionsvägd MRT (13).

Kronologisk ålder speglar inte alltid biologisk ålder och det finns ett brett intervall mellan passform till skröplig (14). Ett väletablerat och validerat skörhetsvärde baserat på relativt enkla och genomförbara tester skulle kunna hjälpa oss i vår dagliga praxis att utvärdera prognosen för äldre personer som genomgår TAVI och att fastställa vilka patienter som verkligen drar nytta av proceduren. Postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) hos patienter som genomgår TAVI (och/eller SAVR) undersöktes i endast ett fåtal studier publicerade under de senaste 10 åren. Undersökningar och utredningar av finare, långsiktiga och möjligen positiva postoperativa kognitiva utfall efter TAVI (och SAVR) är signifikant underrepresenterade i den aktuella medicinska litteraturen (15).

Hypotes:

Det finns en signifikant korrelation mellan den ungerska skörhetspoängen (HFS) och resultat efter proceduren och bevarande av livskvalitet. HFS-poäng skulle vara ett användbart verktyg för att uppskatta vilka som kommer att dra nytta av TAVI. Vi antar också att kognitiva prestationer kommer att bevaras och kommer att förbättras i slutet av 12:e månaden efter TAVI på grund av bättre cerebral cirkulation.

Mål och mål

1. Generera och validera ett nytt riskpoängsystem kallat Hungarian Frailty Score (HFS), som representerar ett objektivt verktyg för utvärdering av frailty-syndromet hos patienter som genomgår TAVI-ingrepp.
2. För att fastställa förändringarna och för att bevisa att det inte finns någon kognitiv försämring hos patienter som genomgår TAVI om så är fallet (för och efter TAVI kognitiv funktion kommer att bedömas).

Primära mål:

För att uppskatta korrelationen mellan HFS och vistelsen på sjukhuset, 30 dagar och 1-års utfall utvärderade enligt VARC 2-kriterierna. Fördelen med denna studie är att komma fram till exakta data om livskvalitet och tillhandahålla en omfattande undersökning av kognitiva resultat före och efter TAVI. Vi planerar att definiera att förutom förekomsten av möjliga neurologiska tecken och de radiologiska bevisen på neurogisk skada och POCD, finns det ingen nedgång i långsiktiga kognitiva funktioner och det finns en förbättring av den långsiktiga livskvaliteten (QoL).

Sekundära mål:

Hitta korrelation och skillnader mellan HFS, QoL, ögonglobstest och kognitiva resultat. Ytterligare effekt är att bedöma om POD och POCD är en del av samma tillstånd, spektrum och vad kan vi göra för att förhindra dem.

Förväntade resultat:

Att generera ett enkelt och användbart riskpoängsystem som antagits för den ungerska befolkningen för att utvärdera patienter som genomgår TAVI och samla in data om post TAVI QoL och kognitiva funktioner, och för att registrera förändringar i skörhetspoäng före och efter proceduren. Icke-diagnostiserade preoperativa kognitiva störningar och CVE hos patienten kommer att upptäckas vid baslinjen.