Evaluación de la fragilidad y la función cognitiva de los pacientes con TAVI

La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular más común entre la población adulta, en la mayoría de los casos solo requiere tratamiento en edades avanzadas. Muy a menudo se rechaza el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) debido a la edad avanzada y al mal estado general. Estos pacientes solían recibir solo tratamiento médico que es menos favorable en comparación con SAVR. Hoy en día, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha convertido en una alternativa de tratamiento para pacientes de muy alto riesgo o incluso inoperables que padecen estenosis aórtica sintomática (1). Entre 2012 y 2014, TAVI se ha utilizado ampliamente, acumulando más de 100 000 procedimientos realizados en todo el mundo desde 2002 (2). TAVI se desarrolló originalmente para aquellos pacientes que se consideraban demasiado frágiles para someterse a SAVR (3). Recientemente, podemos realizar TAVI en casi todos los pacientes con una alta tasa de éxito del procedimiento y lograr buenos resultados hemodinámicos. A pesar de estos resultados prometedores, el resultado de un año no es tan evidente. Hasta ahora se ha sabido que hay un grupo de pacientes que se encuentran en muy mal estado y que son tan frágiles que no se benefician del TAVI. Estos pacientes tienen una peor tasa de supervivencia y, lo que es más importante, una mala calidad de vida a pesar de un procedimiento exitoso. Los puntajes de riesgo de cirugía cardíaca, como el puntaje de la Sociedad de Cirugía Torácica (STS) y EUROSCORE, son menos precisos en personas de alto riesgo que envejecen (4). La edad avanzada a menudo se acompaña de condiciones generales frágiles y los valores estimados de morbilidad y mortalidad no se correlacionan bien con los resultados postoperatorios. En estas puntuaciones de riesgo no se tienen en cuenta factores relevantes muy importantes como la fragilidad y la discapacidad. En los ancianos es fundamental diferenciar entre utilidad y futilidad. La fragilidad es un síndrome clínico que refleja una reserva fisiológica deteriorada y una mayor vulnerabilidad a los factores estresantes (5). Aunque la fragilidad como concepto geriátrico existe desde hace mucho tiempo, su importancia ha ganado recientemente una alta prioridad en el concepto de los adultos mayores, especialmente los que se someten a TAVI(1). En la actualidad, los puntajes de fragilidad tienen una importancia creciente y son utilizados con mayor frecuencia por varios investigadores. Evidentemente, la velocidad de marcha lenta de 5 m ha demostrado resultados desfavorables (6, 7), otras herramientas de evaluación de la fragilidad como la prueba de fuerza de agarre, actividades de la vida diaria (ADL), actividades instrumentales de la vida diaria (iADL), evaluación nutricional, estado mini-mental, etc. ha estado siendo investigado continuamente.

Por otro lado, además del estado de fragilidad, la principal barrera para TAVI es el riesgo de deterioro neurológico. Los pacientes candidatos a TAVI tienen problemas específicos del sistema nervioso central (SNC) debido a los cambios neurobiológicos del envejecimiento, p. disminución del peso y volumen del cerebro, disminución de la función del sistema de neurotransmisores, disminución de la expresión génica neuronal y cambios de tipo Alzheimer (8). La lesión neurológica y el deterioro en TAVI pueden ocurrir como evento cerebrovascular (CVE) y/o disfunción neurocognitiva. Ambas formas pueden ser clínicamente aparentes y detectadas, clínicamente aparentes pero no detectadas y clínicamente silenciosas y no detectadas. Las dos disfunciones neurocognitivas, el delirio postoperatorio (POD) y la disfunción cognitiva postoperatoria (POCD), la mayoría de los casos pasan desapercibidos, aunque clínicamente pueden ser aparentes o silenciosos (9). El POD se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5). POCD es definido por Kappetein et al., como "deterioro de la función intelectual que se presenta como deterioro de la memoria o concentración que se presenta con una asociación temporal a la cirugía" (9, 10). La lesión neurológica se puede observar y/o detectar mediante técnicas de neuroimagen y trayectorias cognitivas. Algunos insultos causados ​​por TAVI pueden permanecer en el área clínicamente silenciosa y pueden observarse solo como una disfunción neurocognitiva leve. El análisis de la incidencia y la etiología subyacente de los eventos neurológicos puede conducir a la identificación de técnicas o estrategias neuroprotectoras no reconocidas recientemente. La incidencia más elevada de ECV es dentro de las 24 horas de TAVI. Este riesgo de nuevos eventos puede ser alto hasta por dos meses (11). Una quinta parte de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se caracteriza por funciones cognitivas. Los estudios e informes sobre eventos cognitivos, psiquiátricos y/o neurológicos después de TAVI se han centrado en complicaciones importantes y bien marcadas, por ejemplo, accidente cerebrovascular, AIT y delirio posoperatorio (12). Mientras tanto, TAVI se asocia con una alta incidencia (73%-84%) de embolia cerebral silenciosa detectada por resonancia magnética ponderada por difusión (13).

La edad cronológica no siempre refleja la edad biológica y existe un amplio rango entre aptos y frágiles (14). Un puntaje de fragilidad bien establecido y validado basado en pruebas relativamente simples y factibles podría ayudar en nuestra práctica diaria a evaluar el pronóstico de las personas mayores sometidas a TAVI y determinar aquellos pacientes que realmente se benefician del procedimiento. La disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) en pacientes sometidos a TAVI (y/o SAVR) se examinó en solo unos pocos estudios publicados durante los últimos 10 años. Los exámenes y la investigación de resultados cognitivos postoperatorios más finos, a largo plazo y posiblemente positivos después de TAVI (y SAVR) están significativamente subrepresentados en la literatura médica actual (15).

Hipótesis:

Existe una correlación significativa entre la puntuación de fragilidad húngara (HFS) y los resultados posteriores al procedimiento y la preservación de la calidad de vida. La puntuación HFS sería una herramienta útil para estimar quiénes se beneficiarán de TAVI. También planteamos la hipótesis de que se preservará el rendimiento cognitivo y mejorará al final del mes 12 después de TAVI debido a una mejor circulación cerebral.

Objetivos y finalidades

1. Generar y validar un nuevo sistema de puntuación de riesgo denominado Puntaje de fragilidad húngaro (HFS), que representa una herramienta objetiva para la evaluación del síndrome de fragilidad en pacientes sometidos al procedimiento TAVI.
2. Determinar los cambios y comprobar que no existe deterioro cognitivo en los pacientes sometidos a TAVI si lo hubiera (se evaluará la función cognitiva pre y post TAVI).

Objetivos principales:

Para estimar la correlación entre el HFS y la estancia hospitalaria, los resultados de 30 días y 1 año evaluados de acuerdo con los Criterios VARC 2. El beneficio de este estudio es obtener datos exactos sobre la calidad de vida y proporcionar una investigación exhaustiva de los resultados cognitivos antes y después de la TAVI. Planeamos definir que además de la incidencia de posibles signos neurológicos y las evidencias radiológicas de lesión neurológica y POCD, no hay deterioro en las funciones cognitivas a largo plazo y hay una mejora en la calidad de vida (QoL) a largo plazo.

Objetivos secundarios:

Encuentre correlaciones y diferencias entre HFS, QoL, prueba de globo ocular y resultados cognitivos. El impacto adicional es evaluar si POD y POCD son parte de la misma condición, espectro y qué podemos hacer para prevenirlos.

Resultados previstos:

Generar un sistema de puntuación de riesgo simple y utilizable adoptado por la población húngara para evaluar a los pacientes que se someten a TAVI y recopilar datos sobre la calidad de vida y las funciones cognitivas posteriores a TAVI, y para registrar cambios en la puntuación de fragilidad antes y después del procedimiento. Los deterioros cognitivos preoperatorios no diagnosticados y los ECV del paciente se detectarán al inicio del estudio.