Valutazione della fragilità e delle funzioni cognitive dei pazienti TAVI

La stenosi aortica (SA) è la patologia valvolare più diffusa nella popolazione adulta, nella maggior parte dei casi richiede trattamento solo in età avanzata. La sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR) è molto spesso rifiutata a causa dell'età avanzata e delle cattive condizioni generali. Questi pazienti ricevevano solo cure mediche meno favorevoli rispetto alla SAVR. Al giorno d'oggi l'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è diventato disponibile come trattamento alternativo per pazienti ad alto rischio o addirittura inoperabili che soffrono di stenosi aortica sintomatica (1). Tra il 2012 e il 2014 TAVI è stato ampiamente utilizzato, accumulando oltre 100.000 procedure eseguite in tutto il mondo dal 2002 (2). TAVI è stato originariamente sviluppato per quei pazienti che erano considerati troppo fragili per sottoporsi a SAVR (3). Recentemente, siamo in grado di eseguire TAVI in quasi tutti i pazienti con un alto tasso di successo della procedura e ottenere buoni risultati emodinamici. Nonostante questi risultati promettenti, il risultato di un anno non è così evidente. Fino ad ora si è appreso che esiste un gruppo di pazienti che versano in pessime condizioni e che sono così fragili da non beneficiare della TAVI. Questi pazienti hanno un tasso di sopravvivenza peggiore e, soprattutto, una scarsa qualità della vita nonostante una procedura riuscita. I punteggi di rischio di cardiochirurgia come il punteggio della Society of Thoracic surgery (STS) e l'EUROSCORE sono meno accurati nelle persone anziane ad alto rischio (4). L'età avanzata è spesso accompagnata da condizioni generali fragili e, i valori stimati di morbilità e mortalità non si correlano bene con gli esiti postoperatori. In questi punteggi di rischio non vengono presi in considerazione fattori rilevanti molto importanti come la fragilità e la disabilità. Nell'anziano è fondamentale distinguere tra utilità e futilità. La fragilità è una sindrome clinica che riflette una ridotta riserva fisiologica e una maggiore vulnerabilità ai fattori di stress (5). Nonostante la fragilità come concetto geriatrico esista da molto tempo, la sua importanza ha recentemente acquisito un'alta priorità nel concetto di anziani, in particolare quelli sottoposti a TAVI(1). Oggigiorno i punteggi di fragilità hanno un'importanza crescente e vengono utilizzati più frequentemente da diversi ricercatori. La velocità di andatura lenta di 5 m ha evidentemente dimostrato esiti sfavorevoli (6, 7), altri strumenti di valutazione della fragilità come test di forza della presa della mano, attività della vita quotidiana (ADL), attività strumentali della vita quotidiana (iADL), valutazione nutrizionale, mini-stato mentale, ecc. è stato indagato continuamente.

D'altra parte, oltre allo stato di fragilità, il principale ostacolo alla TAVI è il rischio di compromissione neurologica. I pazienti candidati al TAVI hanno problemi specifici del sistema nervoso centrale (SNC) a causa dei cambiamenti neurobiologici dell'invecchiamento, ad es. diminuzione del peso e del volume del cervello, diminuzione della funzione del sistema dei neurotrasmettitori, diminuzione dell'espressione genica neuronale e cambiamenti di tipo Alzheimer (8). Lesioni neurologiche e compromissione nella TAVI possono verificarsi come evento cerebrovascolare (CVE) e/o disfunzione neurocognitiva. Entrambe le forme potrebbero essere clinicamente evidenti e rilevate, clinicamente evidenti ma non rilevate e clinicamente silenti e non rilevate. Le due disfunzioni neurocognitive - delirio post-operatorio (POD) e disfunzione cognitiva post-operatoria (POCD) - la maggior parte dei casi rimane inosservata sebbene clinicamente possa essere evidente o silente (9). Il POD è definito dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Quinta Edizione (DSM-5). Il POCD è definito da Kappetein et al., come "deterioramento della funzione intellettiva che si presenta come compromissione della memoria o della concentrazione che si presenta con un'associazione temporale alla chirurgia" (9, 10). La lesione neurologica può essere osservata e/o rilevata mediante tecniche di neuroimaging e traiettorie cognitive. Alcuni insulti causati da TAVI potrebbero rimanere nell'area clinicamente silente e potrebbero essere osservati solo come lievi disfunzioni neurocognitive. L'analisi dell'incidenza e dell'eziologia sottostante degli eventi neurologici può portare all'identificazione di tecniche o dispositivi neuroprotettivi recentemente non riconosciuti. L'incidenza più elevata di CVE è entro 24 ore dalla TAVI. Questo rischio di ulteriori eventi potrebbe essere elevato fino a due mesi (11). Un quinto della qualità della vita correlata alla salute (HRQOL) è caratterizzato dalle funzioni cognitive. Studi e rapporti su eventi cognitivi, psichiatrici e/o neurologici successivi a TAVI si sono concentrati su complicanze maggiori e ben marcate, ad esempio ictus, TIA e delirio post-operatorio (12). Nel frattempo, la TAVI è associata ad un'alta incidenza (73%-84%) di embolia cerebrale silente rilevata dalla risonanza magnetica pesata in diffusione (13).

L'età cronologica non sempre riflette l'età biologica e c'è un'ampia gamma tra idonei e fragili (14). Un punteggio di fragilità ben stabilito e convalidato basato su test relativamente semplici e fattibili potrebbe aiutare nella nostra pratica quotidiana a valutare la prognosi delle persone anziane sottoposte a TAVI e a determinare i pazienti che traggono realmente beneficio dalla procedura. La disfunzione cognitiva postoperatoria (POCD) nei pazienti sottoposti a TAVI (e/o SAVR) è stata esaminata solo in pochi studi pubblicati negli ultimi 10 anni. Gli esami e le indagini sugli esiti cognitivi post-operatori più fini, a lungo termine e possibilmente positivi dopo TAVI (e SAVR) sono significativamente sottorappresentati nell'attuale letteratura medica (15).

Ipotesi:

Esiste una correlazione significativa tra l'Hungarian Frailty Score (HFS) e gli esiti post-procedurali e la conservazione della qualità della vita. Il punteggio HFS sarebbe uno strumento utile per stimare coloro che beneficeranno di TAVI. Ipotizziamo anche che le prestazioni cognitive saranno preservate e miglioreranno alla fine del 12° mese dopo TAVI grazie a una migliore circolazione cerebrale.

Obiettivi e finalità

1. Generare e validare un nuovo sistema di punteggio di rischio chiamato Hungarian Frailty Score (HFS), che rappresenta uno strumento oggettivo per la valutazione della sindrome di fragilità nei pazienti sottoposti a procedura TAVI.
2. Determinare i cambiamenti e dimostrare che non vi è alcun declino cognitivo nei pazienti sottoposti a TAVI, se presente (verrà valutata la funzione cognitiva pre e post TAVI).

Obiettivi primari:

Per stimare la correlazione tra l'HFS e la degenza ospedaliera, gli esiti a 30 giorni ea 1 anno sono stati valutati secondo i criteri VARC 2. Il vantaggio di questo studio è concludere dati esatti sulla qualità della vita e fornire un'indagine completa sugli esiti cognitivi pre e post-TAVI. Intendiamo definire che, a parte l'incidenza di possibili segni neurologici e le evidenze radiologiche di danno neurologico e POCD, non vi è alcun declino delle funzioni cognitive a lungo termine e vi è un miglioramento della qualità della vita a lungo termine (QoL).

Obiettivi secondari:

Trova la correlazione e le differenze tra HFS, QoL, test del bulbo oculare e risultati cognitivi. Un ulteriore impatto è valutare se POD e POCD fanno parte della stessa condizione, spettro e cosa possiamo fare per prevenirli.

Risultati aspettati:

Generare un sistema di punteggio di rischio semplice e utilizzabile adottato dalla popolazione ungherese per valutare i pazienti sottoposti a TAVI e raccogliere dati sulla QoL post TAVI e sulle funzioni cognitive, e registrare i cambiamenti nel punteggio di fragilità pre e post procedura. I disturbi cognitivi preoperatori non diagnosticati e i CVE del paziente saranno rilevati al basale.