Kohdunsiirto ja raskauden aloittaminen naisilla, jotka kärsivät absoluuttisesta kohdun hedelmättömyydestä

JOHDANTO

Absoluuttinen kohdun tekijän hedelmättömyys (AUI) johtuu synnynnäisestä tai kirurgisesta kohdun puuttumisesta tai toimimattomasta kohdusta. Vuoteen 2014 asti ainoa vaihtoehto Absolute Uterine Factor Infertility (AUI) naisille oli adoptio tai sijaisäitiys.

Ensisijainen tavoite

• Onnistuneet elävän tai kuolleen luovuttajan kohdunsiirrot, jotka johtavat elävänä syntymään.
• Raskausaste koeputkihedelmöityksellä.

TAUSTA

Vuonna 1991 perustettiin National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) tutkimaan naispuolisten elinsiirtojen saajien tuloksia. Vuonna 2010 NTPR oli kerännyt tietoja 2000 raskauden lopputuloksesta. NTRP-tietokanta sisältää tietoa paitsi raskaudesta myös molempien vanhempien ja heidän jälkeläistensä seurannasta. Ensimmäinen ilmoitettu raskaustapaus elinsiirron jälkeen raportoitiin vuonna 1958.

Vuonna 2011 25 787 kiinteän elinsiirron saajaa (munuainen, maksa, haima, ohutsuoli, sydän ja keuhkot), joista:

• 9662 oli naisia
• 3505 oli hedelmällisessä iässä
• 765 oli alle 17-vuotiaita ja saattoi tulla raskaaksi myöhemmin elämässä.

Yksi munuaisen, maksan, haiman, ohutsuolen, sydämen tai keuhkonsiirron saamisen eduista on se, että taustalla oleva sairaus, joka aiheutti siirtoon, on poissa, joten hedelmällisyys palaa. Raskaus elinsiirron jälkeen on yhä yleisempää. Tämä on johtanut tiedon ja tietämyksen keräämiseen siitä, kuinka tätä aiheryhmää voidaan parhaiten hallita. Näitä raskauksia pidetään edelleen riskialttiina. Onnistuneet raskaustulokset ovat seurausta siirto- ja synnytystiimien tiiviistä yhteistyöstä.

American Society of Transplantation (AST) suosittelee kiinteiden elinten osalta, että raskaus on sallittua, jos: ei ole ollut hyljintää viimeisen vuoden aikana, siirteen toiminta on riittävä ja vakaa, ei akuutteja infektioita, jotka voivat vaikuttaa sikiön kasvuun ja hyvinvointiin ja ylläpitoon. immunosuppressio on vakaalla annostuksella. Sekä NTPR että AST neuvovat odottamaan vuoden siirron jälkeen ennen hedelmöittymistä. Tämä yhden vuoden odotusaika liittyy parempiin äitien ja vastasyntyneiden tuloksiin ja vähemmän synnytyskomplikaatioihin. NPTR:n pitkän aikavälin tietojen perusteella elinsiirron saajan raskauden tuloksista ja immunosuppressiivisten lääkkeiden suhteellisesta turvallisuudesta kehitetään uutta elinsiirtoa. Kohdunsiirto voi tarjota lisävaihtoehdon naisille, joilla on absoluuttinen kohdun hedelmättömyys (AUI).

Kohdunsiirron esikliiniset tutkimukset ovat jatkuneet yli vuosikymmenen ajan. On tehty useita tutkimuksia, jotka osoittavat kohdunsiirron toteutettavuuden eläimillä, sekä kädellisillä että ei-kädellisillä. Viime vuonna Euroopassa on aloitettu ihmiskokeita.

PERUSTELUT

Isossa-Britanniassa arviolta 12 000 hedelmällisessä iässä olevaa naista kärsii AUI:sta. Yhdysvalloissa AUI:n sairastuneiden naisten määrä voi olla miljoonia, kun otetaan huomioon, että 9 miljoonalle lisääntymisiässä olevalle naiselle on tehty kohdun poisto.

Synnynnäistä kohdun puuttumista on raportoitu 1/5 000 naisella ja vuonna 2005 yli 12 000 lisääntymisiässä olevalla naisella, 15-44-vuotiailla, on diagnosoitu synnynnäinen kohdun puuttuminen.

Yhdysvalloissa tehdään 1000 kohdunpoistoa välittömästi synnytyksen jälkeen jokaista miljoonaa syntymää kohden.

On arvioitu, että Yhdysvalloissa 62 miljoonaa naista on lisääntymisiässä ja noin 15,4 prosentilla voi olla absoluuttinen AUI, ja noin 7 miljoonaa naista on saattanut menettää kohtunsa hyvänlaatuisten syiden tai synnytyskomplikaatioiden vuoksi. Vaikka tilastot voivat tarjota erilaisia ​​tulkintoja, näyttää ilmeiseltä, että tuhannet naiset Yhdysvalloissa saattavat olla kiinnostuneita harkitsemaan kohdunsiirtoa parhaana vaihtoehtona saada lapsia.

Aiempi aihekokemus

Muissa laitoksissa ilmoitettiin kahdesta kohdunsiirtoyrityksestä, joista toinen pystyi kantamaan kaksi raskautta, mutta ei aikanaan. Göteborgin yliopisto raportoi kuitenkin ensimmäisen kliinisen kokeen kohdunsiirrosta AUI:n nouvelle-hoitona.

Tässä raportissa 9 elävälle luovuttajalle ja 9 vastaanottajalle tehtiin luovuttajan kohdunpoisto ja vastaanottajan kohdunsiirto. Seitsemällä yhdeksästä oli elinkelpoinen kohtu raportin tekohetkellä, ja yksi vastaanottaja menetti siirretyn kohtunsa infektion vuoksi ja toinen verisuonikomplikaatiosta. Yksi luovuttaja kärsi kirurgisesta luokan IIIb komplikaatiosta, ureterovaginaalisesta fistelistä, ja hänet hoidettiin onnistuneesti.

Tätä varhaista raporttia seurasi seuraava, jossa seitsemällä saajalla oli säännölliset kuukautiset ja viidellä seitsemästä vastaanottajasta oli lieviä hylkimisjaksoja, jotka kaikki hoidettiin onnistuneesti.

Kohdunsiirron toteutettavuus AUI:n parannuskeinona osoitti lopulta ensimmäinen elävä syntymä kohdunsiirron jälkeen.

Göteborgin yliopistoryhmän kuvailemat leikkaukset koostuvat täydellisestä vatsan kohdun ja yläemättimen poistoleikkauksesta, jossa säilytetään tärkeimmät ravintovaltimot ja suonet luovuttajan kohtuun ja kohtu istutetaan vastaanottajan lantioon. Vaskulaarinen anastomoosi saavutetaan kohdun kahden suuren valtimoiden ja laskimoiden välillä ulottuen vastaanottajan ulkoisiin suolisuoniin käyttämällä mikrovaskulaarisia siirtotekniikoita. Lopuksi siirretyn kohdun emättimen reuna anastomoidaan vastaanottajan emätinholviin.

Toimenpide voidaan suorittaa myös kuolleelta luovuttajalta saadulla kohtulla. Kohdunpoisto kuolleelta luovuttajalta etenee edellä kuvatulla tavalla. Etuna on saada vaskulaarinen pedicle kiinnitettynä lonkkavaltimon ja -laskimon segmentteihin, mikä helpottaa implantaatiota vastaanottajaan teknisesti. Säilöntäliuos ei muutu ja iskemiaaika pidetään alle 6 tunnissa.

2. TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on prospektiivinen tutkimus absoluuttisen kohdun hedelmättömyyden (AUI) hoitamiseksi kohdunsiirrolla, joka johtaa elävänä syntymään.

Tutkimuksessa on viisi erillistä kliinistä vaihetta sen jälkeen, kun sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit on täytetty ja koehenkilö on antanut suostumuksensa: ennen siirtoa/seulonta, siirto/toipuminen, alkion siirto/raskaus, toimitus/explantaatio, seuranta.

Kliinisten kohtien ja koehenkilöiden lukumäärä Tämä tutkimus suoritetaan Annette C. ja Harold C. Simmons Transplant Institutessa, Baylor University Medical Centerissä Dallasissa, TX. Yhteensä 10 naispuolista (biologisesti) koehenkilöä saa kohdunsiirron. Koehenkilöt voivat saada kohdun joko elävältä luovuttajalta tai ruumiinluovuttajalta. Elävät luovuttajat hyväksytään elävän luovuttajan tutkimusprotokollan mukaisesti. Kohdun palautuminen ruumiinluovuttajilta tapahtuu UNOS:n ohjeiden mukaisesti.

AINEEN OSALLISTUMINEN ja OPINTOJEN KESTO

Kaikkia koehenkilöitä seurataan 5 vuoden ajan siirron jälkeen. Jatkuva seuranta riippuu aiheen tilasta:

• Koehenkilöitä, joille on tehty kohdunsiirto, joka johti elävänä syntymiseen ja joille on poistettu kohtu, seurataan 12 kuukauden ajan eksplantaation jälkeen.
• Koehenkilöitä, joille on tehty elävänä synnytykseen johtanut kohdunsiirto ja jotka haluavat uuden raskauden, seurataan toiseen raskauteen asti, joka johtaa elävänä syntymään 12 kuukauden ajan eksplantaation jälkeen.
• Potilaita, joiden kohtu on eksplantoitu infektion, hylkimisreaktion tai raskauden jatkumisen vuoksi, seurataan 12 kuukauden ajan eksplantaation jälkeen.