Transplantace dělohy a indukce těhotenství u žen postižených absolutní děložní neplodností

ÚVOD

Absolutní neplodnost děložního faktoru (AUI) je způsobena vrozenou nebo chirurgickou nepřítomností dělohy nebo přítomností nefunkční dělohy. Až do roku 2014 byla jedinou možností pro ženy postižené absolutní neplodností děložního faktoru (AUI) adopce nebo náhradní mateřství.

Primární cíl

• Úspěšná transplantace dělohy od žijícího nebo zemřelého dárce vedoucí k živému porodu.
• Míra těhotenství prostřednictvím oplodnění in vitro.

POZADÍ

V roce 1991 byl založen National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) pro studium výsledků žen po transplantaci. V roce 2010 NTPR shromáždila data o 2000 výsledcích těhotenství. Databáze NTRP obsahuje údaje nejen o těhotenství, ale i o sledování obou rodičů a jejich potomků. První hlášený případ těhotenství po transplantaci byl hlášen v roce 1958.

V roce 2011 25 787 příjemců transplantovaných solidních orgánů (ledviny, játra, slinivka břišní, tenké střevo, srdce a plíce), z toho:

• 9662 bylo žen
• 3505 bylo v plodném věku
• 765 bylo mladších 17 let a mohly potenciálně otěhotnět později v životě.

Jednou z výhod transplantace ledvin, jater, slinivky břišní, tenkého střeva, srdce nebo plic je základní onemocnění, které způsobilo transplantaci subjektu, a proto se plodnost vrací. Těhotenství po transplantaci je stále častější. To vedlo k nahromadění dat a znalostí o tom, jak nejlépe řídit tuto populaci subjektů. Tato těhotenství jsou stále považována za riziková. Úspěšné výsledky těhotenství jsou výsledkem úzké spolupráce transplantačních a porodnických týmů.

Americká transplantační společnost (AST) doporučuje pro solidní orgány, že těhotenství je přípustné, pokud: nedošlo k rejekci během posledního roku, existuje adekvátní a stabilní funkce štěpu, žádné akutní infekce, které by mohly ovlivnit růst plodu a jeho pohodu a udržení imunosuprese je při stabilním dávkování. Jak NTPR, tak AST doporučují počkat jeden rok po transplantaci před početím. Tato roční čekací doba je spojena s lepšími výsledky matek a novorozenců a menším počtem porodnických komplikací. Na základě dlouhodobých údajů z NPTR o výsledcích těhotenství příjemkyň transplantátu a relativní bezpečnosti imunosupresivních léků se vyvíjí nová oblast transplantací. Transplantace dělohy může poskytnout další možnost pro ženy s absolutní děložní neplodností (AUI).

Předklinický výzkum transplantace dělohy probíhá již více než deset let. Bylo provedeno několik studií, které prokázaly proveditelnost transplantace dělohy u zvířat, a to jak primátů, tak i neprimátů. V posledním roce začaly v Evropě pokusy na lidech.

ODŮVODNĚNÍ

Ve Velké Británii je AUI postiženo odhadem 12 000 žen v plodném věku. V USA může být počet žen postižených AUI v milionech, vezmeme-li v úvahu, že 9 milionů žen v reprodukčním věku podstoupilo hysterektomii.

Vrozená absence dělohy byla hlášena u 1/5 000 žen a v roce 2005 byla diagnostikována vrozená absence dělohy u více než 12 000 žen v reprodukčním věku ve věku 15 až 44 let.

V USA se provádí 1000 hysterektomií bezprostředně po porodu na každý 1 milion porodů.

Odhaduje se, že 62 milionů žen ve Spojených státech je v reprodukčním věku a asi 15,4 % může mít absolutní AUI a asi 7 milionů žen mohlo přijít o dělohu kvůli benigním příčinám nebo porodnickým komplikacím. Ačkoli statistiky mohou nabízet různé interpretace, zdá se zřejmé, že tisíce žen ve Spojených státech mohou mít zájem zvážit transplantaci dělohy jako nejlepší možnost mít děti.

Předchozí zkušenost s předmětem

Byly hlášeny dva pokusy o transplantaci dělohy v jiných institucích, z nichž jeden byl schopen nést dvě těhotenství, ale ne v termínu. Univerzita v Göteborgu však oznámila první klinickou studii transplantace dělohy jako nové léčby AUI.

V této zprávě podstoupilo 9 žijících dárců a 9 příjemců dárcovské hysterektomie a transplantaci dělohy příjemce. Sedm z 9 mělo v době zprávy životaschopné dělohy, přičemž 1 příjemce ztratil transplantovanou dělohu kvůli infekci a druhý kvůli vaskulární komplikaci. Jeden dárce prodělal chirurgickou komplikaci stupně IIIb, ureterovaginální píštěl, a byl úspěšně léčen.

Po této rané zprávě následovala další, kde 7 příjemců vykazovalo pravidelnou menstruaci a 5 ze sedmi příjemců trpělo mírnými epizodami odmítnutí, které byly všechny úspěšně léčeny.

Proveditelnost transplantace dělohy jako léku na AUI byla nakonec prokázána prvním živým porodem po transplantaci dělohy.

Operace byly popsány Gothenburg University Group a sestávají z totální abdominální hysterektomie a horní vaginektomie se zachováním hlavních přívodních tepen a žil do dělohy dárkyně a implantací dělohy do pánve příjemce. Vaskulární anastomózy je dosaženo mezi dvěma hlavními tepnami a žilami dělohy, které se rozšiřují do zevních iliakálních cév příjemce pomocí transplantačních mikrovaskulárních technik. Nakonec je vaginální okraj transplantované dělohy anastomózován k vaginální klenbě příjemce.

Zákrok lze provést i s dělohou získanou od zemřelé dárkyně. Hysterektomie u zemřelého dárce bude probíhat tak, jak je popsáno výše. Výhodou bude získání cévního pediklu připojeného k segmentům ilické tepny a žíly, což implantaci u příjemce technicky usnadní. Konzervační roztok se nezmění a doba ischemie bude udržována pod 6 hodin.

2. NÁVRH STUDIE Toto je prospektivní studie k léčbě absolutní děložní neplodnosti (AUI) prostřednictvím transplantace dělohy, která vede k živému porodu.

Studie bude mít pět odlišných klinických fází po zahrnutí/vyloučení splnění kritérií a souhlasu subjektu: předtransplantace/skrínink, transplantace/zotavení, přenos embrya/těhotenství, porod/explantace, sledování.

Počet klinických míst a subjektů Tato studie bude provedena v Transplantačním institutu Annette C. a Harolda C. Simmonse, Baylor University Medical Center v Dallasu, TX. Transplantaci dělohy podstoupí celkem 10 ženských (biologicky) subjektů. Subjekty mohou dostat dělohu buď od žijícího dárce, nebo od mrtvého dárce. Žijící dárci budou mít souhlas podle protokolu výzkumu žijících dárců. Obnova dělohy od kadaverózních dárců se bude řídit pokyny UNOS.

ÚČAST PŘEDMĚTU a DÉLKA STUDIA

Všechny subjekty budou sledovány po dobu 5 let po transplantaci. Další sledování závisí na stavu předmětu:

• Subjekty, které dostaly děložní transplantaci vedoucí k živému porodu a kterým byla odstraněna děloha, budou sledovány po dobu 12 měsíců po explantaci.
• Subjekty, které dostaly transplantaci dělohy vedoucí k živému porodu a přejí si další těhotenství, budou sledovány během druhého těhotenství vedoucího k živému porodu po dobu 12 měsíců po explantaci.
• Subjekty, kterým byla explantována děloha z důvodu infekce, odmítnutí nebo neschopnosti udržet těhotenství, budou sledovány po dobu 12 měsíců po explantaci.