Baarmoedertransplantatie en zwangerschapsinductie bij vrouwen die getroffen zijn door absolute baarmoederonvruchtbaarheid

INVOERING

Absolute baarmoederfactoronvruchtbaarheid (AUI) is het gevolg van aangeboren of chirurgische afwezigheid van een baarmoeder of de aanwezigheid van een niet-functionele baarmoeder. Tot 2014 was adoptie of draagmoederschap de enige optie voor vrouwen die getroffen waren door Absolute Uterine Factor Infertility (AUI).

Hoofddoel

• Succesvolle baarmoedertransplantaties van een levende of overleden donor resulterend in een levendgeborene.
• Zwangerschapspercentage via in-vitrofertilisatie.

ACHTERGROND

In 1991 werd de National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) opgericht om de uitkomsten van vrouwelijke transplantatieontvangers te bestuderen. In 2010 had de NTPR gegevens verzameld over zwangerschapsuitkomsten in 2000. De NTRP-database bevat niet alleen gegevens over de zwangerschap, maar ook over de follow-up van beide ouders en hun nakomelingen. Het eerste gemelde geval van zwangerschap na transplantatie werd gemeld in 1958.

In 2011 25.787 ontvangers van solide-orgaantransplantaties (nier, lever, alvleesklier, dunne darm, hart en longen), waarvan:

• 9662 waren vrouwen
• 3505 waren in de vruchtbare leeftijd
• 765 waren jonger dan 17 jaar en zouden mogelijk later in hun leven zwanger kunnen worden.

Een van de voordelen van het ondergaan van een nier-, lever-, pancreas-, dunnedarm-, hart- of longtransplantatie is dat de onderliggende ziekte die ervoor zorgde dat de proefpersoon een transplantatie onderging, verdwenen is, waardoor de vruchtbaarheid terugkeert. Zwangerschap na transplantatie komt steeds vaker voor. Dit heeft geleid tot een opeenstapeling van gegevens en kennis over hoe deze populatie het best kan worden beheerd. Deze zwangerschappen worden nog steeds als risicovol beschouwd. Succesvolle zwangerschapsuitkomsten zijn het resultaat van nauwe samenwerking tussen transplantatie- en verloskundige teams.

De American Society of Transplantation (AST) beveelt voor solide organen aan dat zwangerschap is toegestaan ​​als er: geen afstoting is geweest in het afgelopen jaar, er een adequate en stabiele transplantaatfunctie is, geen acute infecties die de groei en het welzijn en onderhoud van de foetus kunnen beïnvloeden immunosuppressie heeft een stabiele dosering. Zowel de NTPR als de AST adviseren om een ​​jaar te wachten tot na de transplantatie alvorens zwanger te worden. Deze wachttijd van een jaar wordt in verband gebracht met betere maternale en neonatale uitkomsten en minder verloskundige complicaties. Op basis van de langetermijngegevens van de NPTR over de zwangerschapsuitkomsten van ontvangers van transplantaties en de relatieve veiligheid van immunosuppressiva wordt een nieuw gebied van transplantatie ontwikkeld. Baarmoedertransplantatie kan een extra optie zijn voor vrouwen met absolute baarmoederonvruchtbaarheid (AUI).

Preklinisch onderzoek naar baarmoedertransplantatie is al meer dan een decennium aan de gang. Er zijn verschillende onderzoeken geweest die de haalbaarheid van baarmoedertransplantatie bij dieren hebben aangetoond, zowel primaten als niet-primaten. In het afgelopen jaar zijn er in Europa proeven op mensen begonnen.

BEOORDELING

In Groot-Brittannië worden naar schatting 12.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd getroffen door AUI. In de VS kan het aantal vrouwen met AUI in de miljoenen lopen, aangezien 9 miljoen vrouwen in de vruchtbare leeftijd een baarmoederverwijdering hebben ondergaan.

Aangeboren afwezigheid van de baarmoeder is gemeld bij 1/5000 vrouwen en in 2005 werd bij meer dan 12.000 vrouwen in de vruchtbare leeftijd, 15 jaar tot 44 jaar, de diagnose aangeboren afwezigheid van de baarmoeder gesteld.

In de VS worden 1000 hysterectomieën onmiddellijk na de bevalling uitgevoerd voor elke 1 miljoen geboorten.

Geschat wordt dat 62 miljoen vrouwen in de Verenigde Staten zich in de vruchtbare leeftijd bevinden en dat ongeveer 15,4% mogelijk absolute AUI heeft, en dat ongeveer 7 miljoen vrouwen hun baarmoeder hebben verloren door goedaardige oorzaken of verloskundige complicaties. Hoewel de statistieken verschillende interpretaties kunnen geven, lijkt het duidelijk dat duizenden vrouwen in de Verenigde Staten mogelijk geïnteresseerd zijn in het overwegen van baarmoedertransplantatie als hun beste optie om kinderen te krijgen.

Vorige vakervaring

Er waren twee pogingen tot baarmoedertransplantatie bij andere instellingen, waarvan er één twee zwangerschappen kon dragen, maar niet voldragen. De Universiteit van Göteborg rapporteerde echter de eerste klinische proef van baarmoedertransplantatie als nieuwe behandeling voor AUI.

In dit rapport ondergingen 9 levende donoren en 9 ontvangers een donorhysterectomie en een baarmoedertransplantatie van de ontvanger. Zeven van de 9 hadden levensvatbare baarmoeders op het moment van het rapport, waarbij 1 ontvanger de getransplanteerde baarmoeder verloor door een infectie en de andere door een vasculaire complicatie. Eén donor kreeg een complicatie van chirurgische graad IIIb, een ureterovaginale fistel, en werd met succes behandeld.

Dit vroege rapport werd gevolgd door een volgend rapport waarbij de 7 ontvangers regelmatig menstrueerden en 5 van de zeven ontvangers last hadden van milde afstotingsepisodes die allemaal met succes werden behandeld.

De haalbaarheid van baarmoedertransplantatie als remedie tegen AUI werd uiteindelijk aangetoond door de eerste levendgeborene na baarmoedertransplantatie.

De operaties die zijn beschreven door de Gothenburg University Group bestaan ​​uit een totale abdominale hysterectomie en bovenste vaginectomie met behoud van de belangrijkste voedingsslagaders en -aders naar de baarmoeder van de donor en de implantatie van de baarmoeder in het bekken van de ontvanger. Vasculaire anastomose wordt bereikt tussen de twee belangrijkste slagaders en aders van de baarmoeder en strekt zich uit tot de externe iliacale vaten van de ontvanger met behulp van microvasculaire transplantatietechnieken. Ten slotte wordt de vaginale rand van de getransplanteerde baarmoeder geanastomoseerd met het vaginale gewelf van de ontvanger.

De procedure kan ook worden uitgevoerd met een baarmoeder die is verkregen van een overleden donor. De hysterectomie bij de overleden donor verloopt zoals hierboven beschreven. Het voordeel is het verkrijgen van de vasculaire steel die is bevestigd aan segmenten van de iliacale slagader en ader, wat de implantatie bij de ontvanger technisch gemakkelijker zal maken. De conserveringsoplossing verandert niet en de ischemietijd blijft onder de 6 uur.

2. ONDERZOEKSOPZET Dit is een prospectieve studie voor de behandeling van absolute baarmoederonvruchtbaarheid (AUI) door middel van baarmoedertransplantatie die resulteert in een levend geboren kind.

Er zullen vijf verschillende klinische stadia in het onderzoek zijn nadat in-/uitsluiting aan de criteria heeft voldaan en de proefpersoon toestemming heeft gegeven: Pre-transplantatie/Screening, Transplantatie/Herstel, embryotransfer/Zwangerschap, Bevalling/Explantatie, Follow-up.

Aantal klinische locaties en proefpersonen Dit onderzoek zal worden uitgevoerd in het Annette C. en Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center in Dallas, TX. In totaal krijgen 10 vrouwelijke (biologische) proefpersonen een baarmoedertransplantatie. Proefpersonen kunnen een baarmoeder krijgen van een levende donor of een dode donor. Levende donoren krijgen toestemming volgens het onderzoeksprotocol voor levende donoren. Baarmoederherstel van overleden donoren zal de UNOS-richtlijnen volgen.

ONDERWERPDEELNAME en STUDIEDUUR

Alle proefpersonen zullen gedurende een periode van 5 jaar na de transplantatie worden gevolgd. Voortdurende follow-up hangt af van de status van het onderwerp:

• Proefpersonen die een baarmoedertransplantatie hebben ondergaan, resulterend in een levende geboorte en waarbij de baarmoeder is verwijderd, zullen gedurende 12 maanden na de explantatie worden gevolgd.
• Proefpersonen die een baarmoedertransplantatie hebben ondergaan die heeft geleid tot een levendgeborene en die nog een zwangerschap wensen, zullen gedurende 12 maanden na de explantatie worden gevolgd tot en met de tweede zwangerschap die resulteert in een levendgeborene.
• Proefpersonen bij wie de baarmoeder is geëxplanteerd als gevolg van een infectie, afstoting of het niet in stand houden van de zwangerschap, zullen gedurende 12 maanden na de explantatie worden gevolgd.