Livmortransplantasjon og graviditetsinduksjon hos kvinner berørt av absolutt uterin infertilitet

INTRODUKSJON

Absolutt Uterin Factor Infertility (AUI) skyldes medfødt eller kirurgisk fravær av en livmor eller tilstedeværelse av en ikke-funksjonell livmor. Fram til 2014 var det eneste alternativet for kvinner rammet av Absolutt Uterine Factor Infertility (AUI) adopsjon eller surrogatmorskap.

Hovedmål

• Vellykkede livmortransplantasjoner fra levende eller avdøde donorer som resulterer i levende fødsel.
• Graviditetsrate via prøverørsbefruktning.

BAKGRUNN

I 1991 ble National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) opprettet for å studere resultatene til kvinnelige transplantasjonsmottakere. I 2010 hadde NTPR samlet inn data om 2000 graviditetsutfall. NTRP-databasen inneholder data ikke bare om svangerskapet, men om oppfølging av begge foreldrene og deres avkom. Det første rapporterte tilfellet av graviditet etter transplantasjon ble rapportert i 1958.

I 2011 25 787 mottakere av solid organtransplantasjon (nyre, lever, bukspyttkjertel, tynntarm, hjerte og lunge) hvorav:

• 9662 var kvinner
• 3505 var i fertil alder
• 765 var under 17 år og kunne potensielt bli gravide senere i livet.

En av fordelene med å få en nyre-, lever-, bukspyttkjertel-, tynntarm-, hjerte- eller lungetransplantasjon er den underliggende sykdommen som førte til at forsøkspersonen ble transplantert, og derfor kommer fruktbarheten tilbake. Graviditet etter transplantasjon er stadig mer vanlig. Dette har ført til en akkumulering av data og kunnskap om hvordan man best kan håndtere denne fagpopulasjonen. Disse svangerskapene anses fortsatt som høyrisiko. Vellykkede graviditetsutfall er et resultat av transplantasjons- og fødselsteam som jobber tett sammen.

American Society of Transplantation (AST) anbefaler for solide organer at graviditet er tillatt hvis det har vært: ingen avstøtning i løpet av det siste året, det er tilstrekkelig og stabil graftfunksjon, ingen akutte infeksjoner som kan påvirke fosterets vekst og velvære og vedlikehold immunsuppresjon er ved stabil dosering. Både NTPR og AST anbefaler å vente ett år til etter transplantasjon før du blir gravid. Denne ettårige ventetiden er assosiert med bedre utfall hos mor og nyfødte og færre obstetriske komplikasjoner. Basert på langtidsdata fra NPTR om transplantasjonsmottakers graviditetsutfall og den relative sikkerheten til immunsuppressive medisiner utvikles et nytt område for transplantasjon. Livmortransplantasjon kan gi et ekstra alternativ for kvinner med absolutt uterin infertilitet (AUI).

Preklinisk forskning på livmortransplantasjon har pågått i mer enn et tiår. Det har vært flere studier som viser gjennomførbarheten av livmortransplantasjon hos dyr, både primater og ikke-primater. Det siste året har forsøk på mennesker startet i Europa.

RASIONAL

I Storbritannia er anslagsvis 12 000 kvinner i fertil alder rammet av AUI. I USA kan antallet kvinner som er berørt av AUI være i millioner, tatt i betraktning at 9 millioner kvinner i reproduktiv alder har hatt en hysterektomi.

Medfødt fravær av livmoren er rapportert hos 1/5000 kvinner og i 2005 har over 12000 kvinner i reproduktiv alder, 15 år til 44 år, blitt diagnostisert med medfødt fravær av livmoren.

I USA utføres 1000 hysterektomier umiddelbart post-partum for hver 1 million fødsler.

Det er anslått at 62 millioner kvinner i USA er i reproduktiv alder og om lag 15,4% kan ha absolutt AUI, og rundt 7 millioner kvinner kan ha mistet livmoren på grunn av godartede årsaker eller obstetriske komplikasjoner. Selv om statistikken kan gi ulik tolkning, virker det åpenbart at tusenvis av kvinner i USA kan være interessert i å vurdere livmortransplantasjon som deres beste alternativ for å få barn.

Tidligere fagerfaring

Det ble rapportert om to forsøk på livmortransplantasjon ved andre institusjoner, hvorav den ene var i stand til å bære to graviditeter, men ikke ved termin. Universitetet i Gøteborg rapporterte imidlertid den første kliniske studien av livmortransplantasjon som nybehandling for AUI.

I denne rapporten gjennomgikk 9 levende givere og 9 mottakere donorhysterektomi og mottaker-livmortransplantasjon. Syv av de 9 hadde levedyktig livmor på tidspunktet for rapporten, hvor 1 mottaker mistet den transplanterte livmoren til en infeksjon og den andre til en vaskulær komplikasjon. En donor fikk en kirurgisk grad IIIb-komplikasjon, en ureterovaginal fistel, og ble vellykket behandlet.

Denne tidlige rapporten ble fulgt av en påfølgende hvor de 7 mottakerne viste regelmessig menstruasjon og 5 av de syv mottakerne fikk milde avvisningsepisoder som alle ble behandlet med hell.

Gjennomførbarheten av livmortransplantasjon som en kur mot AUI ble endelig demonstrert ved den første levende fødselen etter livmortransplantasjon.

Operasjonene er beskrevet av Gøteborgs universitetsgruppe består av en total abdominal hysterektomi og øvre vaginektomi med bevaring av de viktigste fødearteriene og venene til livmoren til giveren og implantasjon av livmoren i bekkenet til mottakeren. Vaskulær anastomose oppnås mellom de to hovedarteriene og venene i livmoren, og strekker seg til mottakerens ytre iliacakar ved bruk av transplanterte mikrovaskulære teknikker. Til slutt blir vaginalkanten av den transplanterte livmoren anastomosert til mottakerens vaginale hvelv.

Prosedyren kan også utføres med en livmor hentet fra en avdød donor. Hysterektomi hos den avdøde donor vil foregå som beskrevet ovenfor. Fordelen vil være å få den vaskulære pedikelen festet til segmenter av iliaca-arterien og venen som vil gjøre implantasjonen i mottakeren teknisk enklere. Konserveringsløsningen vil ikke endres og iskemitiden holdes under 6 timer.

2. STUDIEDESIGN Dette er en prospektiv studie for å behandle absolutt uterin infertilitet (AUI) gjennom livmortransplantasjon som resulterer i levende fødsel.

Det vil være fem distinkte kliniske stadier i studien etter inkludering/eksklusjon oppfylte kriterier og forsøksperson samtykket: Pre-transplantasjon/screening, transplantasjon/gjenoppretting, embryooverføring/graviditet, levering/eksplantasjon, oppfølging.

Antall kliniske steder og forsøkspersoner Denne studien vil bli utført ved Annette C. og Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center i Dallas, TX. Totalt 10 kvinnelige (biologisk) forsøkspersoner vil få en livmortransplantasjon. Forsøkspersoner kan enten motta en livmor fra en levende donor eller en kadaverisk donor. Levende givere vil få samtykke i henhold til forskningsprotokollen for levende givere. Uterusgjenoppretting fra kadaveriske donorer vil følge UNOS retningslinjer.

FAGDELTAKING og STUDIEVARIGHET

Alle forsøkspersoner vil bli fulgt i en 5-års periode etter transplantasjon. Fortsatt oppfølging avhenger av emnestatus:

• Personer som fikk en livmortransplantasjon som resulterte i levende fødsel da og som har fjernet livmoren, vil bli fulgt i 12 måneder etter eksplantasjon.
• Personer som har mottatt en livmortransplantasjon som resulterte i levende fødsel og ønsker en ny graviditet, vil bli fulgt gjennom den andre graviditeten som resulterer i levende fødsel i 12 måneder etter eksplantasjon.
• Personer som får livmoren eksplantert på grunn av infeksjon, avvisning eller ute av stand til å opprettholde graviditet, vil bli fulgt i 12 måneder etter eksplantasjon.