Transplantation utérine et induction de grossesse chez les femmes atteintes d'infertilité utérine absolue

INTRODUCTION

L'infertilité absolue du facteur utérin (AUI) est due à l'absence congénitale ou chirurgicale d'un utérus ou à la présence d'un utérus non fonctionnel. Jusqu'en 2014, la seule option pour les femmes atteintes d'infertilité utérine absolue (AUI) était l'adoption ou la maternité de substitution.

Objectif principal

• Transplantations utérines réussies d'un donneur vivant ou décédé aboutissant à une naissance vivante.
• Taux de grossesse par fécondation in vitro.

ARRIÈRE-PLAN

En 1991, le National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) a été créé pour étudier les résultats des femmes greffées. En 2010, le NTPR avait recueilli des données sur 2000 résultats de grossesse. La base de données NTRP comprend des données non seulement sur la grossesse mais aussi sur le suivi des deux parents et de leur progéniture. Le premier cas signalé de grossesse après une greffe a été signalé en 1958.

En 2011, 25 787 greffés d'organes solides (rein, foie, pancréas, intestin grêle, cœur et poumon) dont :

• 9662 étaient des femmes
• 3505 étaient en âge de procréer
• 765 avaient moins de 17 ans et pourraient potentiellement tomber enceintes plus tard dans la vie.

L'un des avantages de recevoir une greffe de rein, de foie, de pancréas, d'intestin grêle, de cœur ou de poumon est que la maladie sous-jacente qui a poussé le sujet à subir une greffe a disparu, donc la fertilité revient. Les grossesses après greffe sont de plus en plus fréquentes. Cela a conduit à une accumulation de données et de connaissances sur la meilleure façon de gérer cette population de sujets. Ces grossesses sont toujours considérées comme à haut risque. Les résultats de grossesse réussis sont le résultat de la collaboration étroite des équipes de transplantation et d'obstétrique.

L'American Society of Transplantation (AST) recommande pour les organes solides qu'une grossesse soit autorisée s'il y a eu : aucun rejet au cours de l'année écoulée, il y a une fonction de greffe adéquate et stable, aucune infection aiguë pouvant avoir un impact sur la croissance, le bien-être et l'entretien du fœtus l'immunosuppression est à dose stable. Le NTPR et l'AST conseillent d'attendre un an après la greffe avant de concevoir. Ce temps d'attente d'un an est associé à de meilleurs résultats maternels et néonatals et à moins de complications obstétriques. Sur la base des données à long terme du NPTR sur les résultats de la grossesse des receveurs de greffe et de la sécurité relative des médicaments immunosuppresseurs, un nouveau domaine de greffe est en cours de développement. La greffe utérine peut constituer une option supplémentaire pour les femmes atteintes d'infertilité utérine absolue (UAI).

La recherche préclinique sur la transplantation utérine dure depuis plus d'une décennie. Plusieurs études ont démontré la faisabilité de la transplantation utérine chez les animaux, primates et non primates. L'année dernière, des essais sur l'homme ont commencé en Europe.

RAISONNEMENT

En Grande-Bretagne, environ 12 000 femmes en âge de procréer sont touchées par l'AUI. Aux États-Unis, le nombre de femmes touchées par AUI peut être dans les millions étant donné que 9 millions de femmes en âge de procréer ont subi une hystérectomie.

L'absence congénitale de l'utérus a été signalée chez 1 femme sur 5 000 et en 2005, plus de 12 000 femmes en âge de procréer, de 15 à 44 ans, ont reçu un diagnostic d'absence congénitale de l'utérus.

Aux États-Unis, 1 000 hystérectomies sont pratiquées immédiatement après l'accouchement pour 1 million de naissances.

On estime que 62 millions de femmes aux États-Unis sont en âge de procréer et environ 15,4% peuvent avoir une AUI absolue, et environ 7 millions de femmes peuvent avoir perdu leur utérus pour des causes bénignes ou des complications obstétricales. Bien que les statistiques puissent offrir une interprétation différente, il semble évident que des milliers de femmes aux États-Unis pourraient être intéressées à considérer la transplantation utérine comme leur meilleure option pour avoir des enfants.

Expérience de sujet précédente

Deux tentatives de transplantation utérine ont été signalées dans d'autres établissements, dont l'une a pu mener à bien deux grossesses mais pas à terme. Cependant, l'Université de Göteborg a signalé le premier essai clinique de la transplantation utérine en tant que nouveau traitement de l'IUA.

Dans ce rapport, 9 donneurs vivants et 9 receveurs ont subi une hystérectomie de donneur et une greffe d'utérus de receveur. Sept sur les 9 avaient des utérus viables au moment du rapport, 1 receveur ayant perdu l'utérus greffé à cause d'une infection et l'autre à cause d'une complication vasculaire. Un donneur a souffert d'une complication chirurgicale de grade IIIb, une fistule urétéro-vaginale, et a été traité avec succès.

Ce premier rapport a été suivi d'un autre où les 7 bénéficiaires ont montré des règles régulières et 5 des sept bénéficiaires ont subi des épisodes de rejet légers qui ont tous été traités avec succès.

La faisabilité de la transplantation utérine en tant que remède à l'AUI a finalement été démontrée par la première naissance vivante après la transplantation de l'utérus.

Les chirurgies décrites par le groupe universitaire de Göteborg consistent en une hystérectomie abdominale totale et une vaginectomie supérieure avec préservation des principales artères et veines d'alimentation de l'utérus de la donneuse et implantation de l'utérus dans le bassin de la receveuse. L'anastomose vasculaire est réalisée entre les deux principales artères et veines de l'utérus, s'étendant jusqu'aux vaisseaux iliaques externes du receveur à l'aide de techniques microvasculaires de greffe. Enfin, le bord vaginal de l'utérus transplanté est anastomosé à la voûte vaginale de la receveuse.

La procédure peut également être réalisée avec un utérus provenant d'un donneur décédé. L'hystérectomie chez le donneur décédé se déroulera comme décrit ci-dessus. L'avantage sera d'obtenir le pédicule vasculaire attaché aux segments de l'artère et de la veine iliaques ce qui facilitera techniquement l'implantation chez le receveur. La solution de conservation ne changera pas et le temps d'ischémie sera maintenu inférieur à 6 heures.

2. CONCEPTION DE L'ÉTUDE Il s'agit d'une étude prospective visant à traiter l'infertilité utérine absolue (UAI) par la transplantation utérine aboutissant à une naissance vivante.

Il y aura cinq étapes cliniques distinctes dans l'étude après que l'inclusion/l'exclusion ait satisfait aux critères et que le sujet ait consenti : pré-transplantation/dépistage, transplantation/récupération, transfert d'embryon/grossesse, accouchement/explantation, suivi.

Nombre de sites cliniques et de sujets Cet essai sera mené au Annette C. et Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center à Dallas, TX. Un total de 10 sujets féminins (biologiquement) recevront une greffe d'utérus. Les sujets peuvent soit recevoir un utérus d'un donneur vivant ou d'un donneur cadavérique. Les donneurs vivants seront acceptés conformément au protocole de recherche sur les donneurs vivants. La récupération de l'utérus à partir de donneurs cadavériques suivra les directives de l'UNOS.

PARTICIPATION DU SUJET et DURÉE DE L'ÉTUDE

Tous les sujets seront suivis pendant une période de 5 ans après la greffe. Le suivi continu dépend du statut du sujet :

• Les sujets qui ont reçu une greffe d'utérus entraînant une naissance vivante et dont l'utérus a été retiré seront suivis pendant 12 mois après l'explantation.
• Les sujets qui ont reçu une greffe utérine aboutissant à une naissance vivante et qui souhaitent une autre grossesse seront suivis jusqu'à la deuxième grossesse aboutissant à une naissance vivante pendant 12 mois après l'explantation.
• Les sujets dont l'utérus a été explanté en raison d'une infection, d'un rejet ou d'une incapacité à maintenir une grossesse seront suivis pendant 12 mois après l'explantation.