Trapianto uterino e induzione della gravidanza nelle donne affette da infertilità uterina assoluta

INTRODUZIONE

L'infertilità assoluta del fattore uterino (AUI) è dovuta all'assenza congenita o chirurgica di un utero o alla presenza di un utero non funzionante. Fino al 2014 l'unica opzione per le donne affette da Absolute Uterine Factor Infertility (AUI) era l'adozione o la maternità surrogata.

Obiettivo primario

• Trapianti uterini riusciti da donatore vivente o deceduto con conseguente parto vivo.
• Tasso di gravidanza tramite fecondazione in vitro.

SFONDO

Nel 1991 è stato istituito il National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) per studiare gli esiti delle donne trapiantate. Nel 2010 il NTPR aveva raccolto dati su 2000 esiti di gravidanza. Il database NTRP include dati non solo sulla gravidanza ma anche sul follow-up di entrambi i genitori e della loro prole. Il primo caso segnalato di gravidanza dopo il trapianto è stato segnalato nel 1958.

Nel 2011 25.787 destinatari di trapianto di organo solido (rene, fegato, pancreas, intestino tenue, cuore e polmone) di cui:

• 9662 erano donne
• 3505 erano in età fertile
• 765 avevano meno di 17 anni e potevano potenzialmente rimanere incinta più tardi nella vita.

Uno dei vantaggi di ricevere un trapianto di rene, fegato, pancreas, intestino tenue, cuore o polmone è che la malattia di base che ha causato il trapianto del soggetto è scomparsa, quindi la fertilità ritorna. La gravidanza dopo il trapianto è sempre più comune. Ciò ha portato ad un accumulo di dati e conoscenze su come gestire al meglio questa popolazione di soggetti. Queste gravidanze sono ancora considerate ad alto rischio. Gli esiti positivi della gravidanza sono il risultato della stretta collaborazione tra i team di trapianti e di ostetricia.

L'American Society of Transplantation (AST) raccomanda per gli organi solidi che la gravidanza sia consentita se c'è stato: nessun rigetto nell'ultimo anno, c'è una funzione dell'innesto adeguata e stabile, nessuna infezione acuta che possa influire sulla crescita fetale, sul benessere e sul mantenimento l'immunosoppressione è a dosaggio stabile. Sia l'NTPR che l'AST consigliano di attendere un anno fino a dopo il trapianto prima di concepire. Questo tempo di attesa di un anno è associato a migliori esiti materni e neonatali e minori complicanze ostetriche. Sulla base dei dati a lungo termine dell'NPTR sugli esiti della gravidanza della ricevente del trapianto e sulla relativa sicurezza dei farmaci immunosoppressori, si sta sviluppando una nuova area di trapianto. Il trapianto uterino può fornire un'opzione aggiuntiva per le donne con infertilità uterina assoluta (AUI).

La ricerca preclinica sul trapianto uterino va avanti da più di un decennio. Ci sono stati diversi studi che dimostrano la fattibilità del trapianto uterino negli animali, sia primati che non primati. Nell'ultimo anno sono iniziati i test sull'uomo in Europa.

FONDAMENTO LOGICO

In Gran Bretagna circa 12000 donne in età fertile sono affette da AUI. Negli Stati Uniti il ​​numero di donne affette da AUI può essere di milioni considerando che 9 milioni di donne in età riproduttiva hanno subito un'isterectomia.

L'assenza congenita dell'utero è stata segnalata in 1/5000 donne e nel 2005 oltre 12000 donne in età riproduttiva, dai 15 ai 44 anni, sono state diagnosticate con assenza congenita dell'utero.

Negli Stati Uniti, 1000 isterectomie vengono eseguite immediatamente dopo il parto ogni 1 milione di nascite.

Si stima che 62 milioni di donne negli Stati Uniti siano in età riproduttiva e circa il 15,4% potrebbe avere un'AUI assoluta e circa 7 milioni di donne potrebbero aver perso l'utero per cause benigne o complicazioni ostetriche. Sebbene le statistiche possano offrire interpretazioni diverse, sembra evidente che migliaia di donne negli Stati Uniti potrebbero essere interessate a considerare il trapianto uterino come la loro migliore opzione per avere figli.

Esperienza pregressa in materia

Sono stati segnalati due tentativi di trapianto uterino presso altre istituzioni, uno dei quali è riuscito a portare a termine due gravidanze ma non a termine. Tuttavia, l'Università di Göteborg ha riportato il primo studio clinico del trapianto uterino come nuovo trattamento per l'AUI.

In questo rapporto 9 donatori viventi e 9 riceventi sono stati sottoposti a isterectomia del donatore e trapianto dell'utero ricevente. Sette su 9 avevano uteri vitali al momento della segnalazione con 1 ricevente che ha perso l'utero trapiantato a causa di un'infezione e l'altra a causa di una complicazione vascolare. Un donatore ha subito una complicazione chirurgica di grado IIIb, una fistola ureterovaginale, ed è stato trattato con successo.

Questo primo rapporto è stato seguito da uno successivo in cui i 7 destinatari hanno mostrato mestruazioni regolari e 5 dei sette destinatari hanno sofferto di episodi di rigetto lievi che sono stati tutti trattati con successo.

La fattibilità del trapianto di utero come cura per l'AUI è stata finalmente dimostrata dal primo nato vivo dopo il trapianto di utero.

Gli interventi chirurgici descritti dal Göteborg University Group consistono in un'isterectomia addominale totale e una vaginectomia superiore con conservazione delle principali arterie e vene che alimentano l'utero della donatrice e l'impianto dell'utero nella pelvi della ricevente. L'anastomosi vascolare si ottiene tra le due principali arterie e vene dell'utero, estendendosi ai vasi iliaci esterni del ricevente utilizzando tecniche microvascolari di trapianto. Infine, il bordo vaginale dell'utero trapiantato viene anastomizzato alla volta vaginale della ricevente.

La procedura può essere eseguita anche con un utero ottenuto da una donatrice deceduta. L'isterectomia nel donatore deceduto procederà come descritto sopra. Il vantaggio sarà ottenere il peduncolo vascolare attaccato a segmenti dell'arteria e della vena iliaca che renderanno tecnicamente più facile l'impianto nel ricevente. La soluzione di conservazione non cambierà e il tempo di ischemia sarà mantenuto sotto le 6 ore.

2. DISEGNO DELLO STUDIO Questo è uno studio prospettico per il trattamento dell'infertilità uterina assoluta (AUI) attraverso il trapianto uterino risultante in un parto vivo.

Ci saranno cinque fasi cliniche distinte nello studio dopo che l'inclusione/esclusione ha soddisfatto i criteri e il soggetto ha acconsentito: pre-trapianto/screening, trapianto/recupero, trasferimento di embrioni/gravidanza, parto/espianto, follow-up.

Numero di siti clinici e soggetti Questo studio sarà condotto presso l'Annette C. e Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center di Dallas, TX. Un totale di 10 soggetti di sesso femminile (biologicamente) riceveranno un trapianto uterino. I soggetti possono ricevere un utero da un donatore vivente o da un donatore cadaverico. I donatori viventi saranno acconsentiti secondo il protocollo di ricerca sui donatori viventi. Il recupero dell'utero da donatori cadavere seguirà le linee guida dell'UNOS.

PARTECIPAZIONE DEI SOGGETTI e DURATA DEGLI STUDI

Tutti i soggetti saranno seguiti per un periodo post-trapianto di 5 anni. Il follow-up continuo dipende dallo stato del soggetto:

• I soggetti che hanno ricevuto un trapianto uterino risultante in un parto vivo e l'utero rimosso saranno seguiti per 12 mesi dopo l'espianto.
• I soggetti che hanno ricevuto un trapianto uterino risultante in un parto vivo e desiderano un'altra gravidanza saranno seguiti attraverso la seconda gravidanza risultante in un parto vivo per 12 mesi dopo l'espianto.
• I soggetti a cui è stato espiantato l'utero a causa di infezione, rigetto o incapacità di mantenere la gravidanza saranno seguiti per 12 mesi dopo l'espianto.