Transplantacja macicy i indukcja ciąży u kobiet dotkniętych bezwzględną niepłodnością macicy

WSTĘP

Bezwzględna niepłodność macicy (AUI) jest spowodowana wrodzonym lub chirurgicznym brakiem macicy lub obecnością niefunkcjonalnej macicy. Do 2014 roku jedyną opcją dla kobiet dotkniętych całkowitym czynnikiem niepłodności macicy (AUI) była adopcja lub macierzyństwo zastępcze.

Podstawowy cel

• Udane przeszczepy macicy od żywych lub zmarłych dawczyń skutkujące żywymi porodami.
• Wskaźnik ciąż poprzez zapłodnienie in vitro.

TŁO

W 1991 r. utworzono Krajowy Rejestr Ciąży Transplantacyjnych (NTPR) w celu badania wyników kobiet po przeszczepach. W 2010 roku NTPR zebrał dane dotyczące 2000 ciąż. Baza danych NTRP zawiera dane nie tylko dotyczące przebiegu ciąży, ale także obserwacji obojga rodziców i ich potomstwa. Pierwszy przypadek ciąży po przeszczepie odnotowano w 1958 r.

W 2011 r. 25 787 biorców przeszczepów narządów miąższowych (nerki, wątroby, trzustki, jelita cienkiego, serca i płuc), w tym:

• 9662 stanowiły kobiety
• 3505 było w wieku rozrodczym
• 765 miało mniej niż 17 lat i potencjalnie mogło zajść w ciążę w późniejszym życiu.

Jedną z korzyści wynikających z przeszczepu nerki, wątroby, trzustki, jelita cienkiego, serca lub płuc jest ustąpienie choroby podstawowej, która spowodowała przeszczep, a tym samym powrót płodności. Ciąża po przeszczepie jest coraz częstsza. Doprowadziło to do nagromadzenia danych i wiedzy na temat najlepszego zarządzania tą populacją. Te ciąże są nadal uważane za ciąże wysokiego ryzyka. Pomyślne wyniki ciąży są wynikiem ścisłej współpracy zespołów transplantologicznych i położniczych.

Amerykańskie Towarzystwo Transplantacyjne (AST) zaleca w przypadku narządów miąższowych, aby ciąża była dopuszczalna, jeśli w ciągu ostatniego roku nie doszło do odrzucenia, istnieje odpowiednia i stabilna funkcja przeszczepu, brak ostrych infekcji, które mogą mieć wpływ na wzrost i dobrostan oraz utrzymanie płodu immunosupresja jest przy stabilnym dawkowaniu. Zarówno NTPR, jak i AST zalecają, aby przed poczęciem odczekać rok do przeszczepu. Ten roczny czas oczekiwania wiąże się z lepszymi wynikami dla matki i noworodka oraz mniejszą liczbą powikłań położniczych. Na podstawie długoterminowych danych z NPTR dotyczących przebiegu ciąży biorczyni przeszczepu i względnego bezpieczeństwa leków immunosupresyjnych opracowywany jest nowy obszar transplantacji. Przeszczep macicy może stanowić dodatkową opcję dla kobiet z bezwzględną niepłodnością macicy (AUI).

Przedkliniczne badania nad przeszczepem macicy trwają od ponad dekady. Przeprowadzono kilka badań wykazujących wykonalność przeszczepu macicy u zwierząt, zarówno naczelnych, jak i innych niż naczelne. W zeszłym roku w Europie rozpoczęły się próby na ludziach.

RACJONALNE UZASADNIENIE

Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii na AUI cierpi około 12 000 kobiet w wieku rozrodczym. W Stanach Zjednoczonych liczba kobiet dotkniętych AUI może sięgać milionów, biorąc pod uwagę, że 9 milionów kobiet w wieku rozrodczym przeszło histerektomię.

Wrodzony brak macicy stwierdzono u 1/5000 kobiet, aw 2005 roku u ponad 12000 kobiet w wieku rozrodczym, od 15 do 44 lat zdiagnozowano wrodzony brak macicy.

W Stanach Zjednoczonych 1000 histerektomii wykonuje się natychmiast po porodzie na każdy milion urodzeń.

Szacuje się, że 62 miliony kobiet w Stanach Zjednoczonych jest w wieku rozrodczym, a około 15,4% może mieć bezwzględne AUI, a około 7 milionów kobiet mogło utracić macicę z łagodnych przyczyn lub powikłań położniczych. Chociaż statystyki mogą oferować różne interpretacje, wydaje się oczywiste, że tysiące kobiet w Stanach Zjednoczonych może być zainteresowanych rozważeniem przeszczepu macicy jako najlepszej opcji posiadania dzieci.

Poprzednie doświadczenie przedmiotowe

Zgłoszono dwie próby przeszczepienia macicy w innych instytucjach, z których jedna była w stanie donieść dwie ciąże, ale nie w terminie. Jednak Uniwersytet w Göteborgu poinformował o pierwszym badaniu klinicznym dotyczącym przeszczepu macicy jako nowej metody leczenia AUI.

W tym raporcie 9 żywych dawców i 9 biorców przeszło histerektomię dawcy i przeszczep macicy biorcy. Siedmiu z dziewięciu miało żywotne macice w czasie sporządzania raportu, przy czym jedna biorczyni straciła przeszczepioną macicę z powodu infekcji, a druga z powodu powikłań naczyniowych. Jedna dawczyni doznała powikłania chirurgicznego stopnia IIIb, przetoki moczowodowo-pochwowej i została pomyślnie wyleczona.

Po tym wczesnym raporcie pojawił się kolejny, w którym 7 biorców miało regularne miesiączki, a 5 z 7 biorców cierpiało na łagodne epizody odrzucenia, które zostały pomyślnie wyleczone.

Wykonalność przeszczepu macicy jako lekarstwa na AUI została ostatecznie wykazana przez pierwsze żywe porody po przeszczepie macicy.

Operacje opisane przez Gothenburg University Group obejmują całkowitą histerektomię brzuszną i górną część pochwy z zachowaniem głównych tętnic i żył zasilających macicę dawczyni oraz wszczepienie macicy w miednicę biorcy. Zespolenie naczyniowe uzyskuje się między dwiema głównymi tętnicami i żyłami macicy, rozciągając się do zewnętrznych naczyń biodrowych biorcy, stosując techniki mikronaczyniowe przeszczepu. Na koniec brzeg pochwy przeszczepionej macicy zostaje zespolony ze sklepieniem pochwy biorcy.

Zabieg można wykonać również z macicą pobraną od zmarłego dawcy. Histerektomia u zmarłego dawcy przebiega zgodnie z powyższym opisem. Zaletą będzie uzyskanie nasady naczyniowej przymocowanej do odcinków tętnicy biodrowej i żyły biodrowej, co ułatwi technicznie implantację u biorcy. Roztwór konserwujący nie ulegnie zmianie, a czas niedokrwienia będzie utrzymywany poniżej 6 godzin.

2. PROJEKT BADANIA Jest to prospektywne badanie mające na celu leczenie bezwzględnej niepłodności macicy (AUI) poprzez przeszczep macicy prowadzący do urodzenia żywego dziecka.

Po włączeniu/wyłączeniu spełniającym kryteria i wyrażeniu zgody przez uczestnika badanie obejmie pięć odrębnych etapów klinicznych: przed przeszczepem/badanie przesiewowe, przeszczep/regeneracja, transfer zarodka/ciąża, poród/eksplantacja, obserwacja.

Liczba ośrodków klinicznych i pacjentów To badanie zostanie przeprowadzone w Annette C. and Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center w Dallas, TX. W sumie 10 kobiet (biologicznie) otrzyma przeszczep macicy. Pacjentki mogą otrzymać macicę od żywego dawcy lub od zmarłego dawcy. Żywi dawcy otrzymają zgodę zgodnie z protokołem badań żywych dawców. Pozyskiwanie macicy od zmarłych dawczyń będzie odbywać się zgodnie z wytycznymi UNOS.

UCZESTNICTWO PRZEDMIOTU I CZAS TRWANIA STUDIÓW

Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez okres 5 lat po przeszczepie. Dalsza obserwacja zależy od statusu podmiotu:

• Pacjentki, które otrzymały przeszczep macicy, w wyniku którego urodziły się żywe, i którym usunięto macicę, będą obserwowane przez 12 miesięcy po eksplantacji.
• Pacjentki, które otrzymały przeszczep macicy skutkujący żywym porodem i pragną kolejnej ciąży, będą obserwowane przez 12 miesięcy po eksplantacji przez drugą ciążę, która zakończy się żywym porodem.
• Pacjentki, którym usunięto macicę z powodu infekcji, odrzucenia lub niezdolności do utrzymania ciąży, będą obserwowane przez 12 miesięcy po eksplantacji.