Livmodertransplantation och graviditetsinduktion hos kvinnor som drabbats av absolut uterin infertilitet

INTRODUKTION

Absolut uterinfaktorinfertilitet (AUI) beror på medfödd eller kirurgisk frånvaro av en livmoder eller närvaro av en icke-funktionell livmoder. Fram till 2014 var det enda alternativet för kvinnor som drabbats av Absolute Uterine Factor Infertility (AUI) adoption eller surrogatmoderskap.

Huvudmål

• Framgångsrika livmodertransplantationer från levande eller avlidna donatorer som resulterar i levande födsel.
• Graviditetsfrekvens via provrörsbefruktning.

BAKGRUND

1991 inrättades National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) för att studera resultatet av kvinnliga transplantationsmottagare. Under 2010 hade NTPR samlat in data om 2000 graviditetsutfall. NTRP-databasen innehåller data inte bara om graviditeten utan om uppföljning av både föräldrar och deras avkomma. Det första rapporterade fallet av graviditet efter transplantation rapporterades 1958.

Under 2011 25 787 mottagare av solida organtransplantationer (njure, lever, bukspottkörtel, tunntarm, hjärta och lungor) varav:

• 9662 var kvinnor
• 3505 var i fertil ålder
• 765 var mindre än 17 år gamla och skulle potentiellt kunna bli gravida senare i livet.

En av fördelarna med att få en njur-, lever-, bukspottkörtel-, tunntarms-, hjärt- eller lungtransplantation är att den underliggande sjukdomen som gjorde att patienten fick en transplantation är borta, därför återvänder fertiliteten. Graviditet efter transplantation är allt vanligare. Detta har lett till en ackumulering av data och kunskap om hur man bäst hanterar denna ämnespopulation. Dessa graviditeter anses fortfarande vara högrisk. Framgångsrika graviditetsresultat är ett resultat av transplantations- och obstetrikteam som arbetar nära tillsammans.

American Society of Transplantation (AST) rekommenderar för solida organ att graviditet är tillåten om det har skett: ingen avstötning under det senaste året, det finns adekvat och stabil transplantatfunktion, inga akuta infektioner som kan påverka fostrets tillväxt och välbefinnande och underhåll immunsuppression är vid stabil dosering. Både NTPR och AST rekommenderar att man väntar ett år tills efter transplantationen innan man blir gravid. Denna ettåriga väntetid är förknippad med bättre mödra- och neonatala resultat och färre obstetriska komplikationer. Baserat på långtidsdata från NPTR om transplantationsmottagarens graviditetsresultat och den relativa säkerheten för immunsuppressiva läkemedel håller ett nytt område för transplantation på att utvecklas. Livmodertransplantation kan ge ett ytterligare alternativ för kvinnor med absolut uterin infertilitet (AUI).

Preklinisk forskning om livmodertransplantation har pågått i mer än ett decennium. Det har gjorts flera studier som visar genomförbarheten av livmodertransplantation hos djur, både primater och icke-primater. Under det senaste året har försök på människor startat i Europa.

LOGISK GRUND

I Storbritannien uppskattas 12 000 kvinnor i fertil ålder drabbas av AUI. I USA kan antalet kvinnor som drabbats av AUI vara i miljoner med tanke på att 9 miljoner kvinnor i fertil ålder har genomgått en hysterektomi.

Medfödd frånvaro av livmodern har rapporterats hos 1/5 000 kvinnor och 2005 har över 12 000 kvinnor i fertil ålder, 15 år till 44 år, diagnostiserats med medfödd frånvaro av livmodern.

I USA görs 1000 hysterektomier direkt efter förlossningen för varje miljon födslar.

Det uppskattas att 62 miljoner kvinnor i USA är i reproduktiv ålder och cirka 15,4 % kan ha absolut AUI, och cirka 7 miljoner kvinnor kan ha förlorat sin livmoder på grund av godartade orsaker eller obstetriska komplikationer. Även om statistiken kan ge olika tolkningar verkar det vara uppenbart att tusentals kvinnor i USA kan vara intresserade av att överväga livmodertransplantation som sitt bästa alternativ för att få barn.

Tidigare ämneserfarenhet

Det rapporterades två försök till livmodertransplantation vid andra institutioner, varav en kunde bära två graviditeter men inte vid termin. Däremot rapporterade Göteborgs universitet den första kliniska prövningen av livmodertransplantation som nouvelle-behandling för AUI.

I denna rapport genomgick 9 levande donatorer och 9 mottagare donatorhysterektomi och mottagare livmodertransplantation. Sju av de 9 hade livsduglig livmoder vid tidpunkten för rapporten, där en mottagare förlorade den transplanterade livmodern till en infektion och den andra till en vaskulär komplikation. En donator led av en kirurgisk grad IIIb-komplikation, en ureterovaginal fistel, och behandlades framgångsrikt.

Denna tidiga rapport följdes av en efterföljande där de 7 mottagarna visade regelbunden mens och 5 av de sju mottagarna drabbades av milda avstötningsepisoder som alla behandlades framgångsrikt.

Genomförbarheten av livmodertransplantation som ett botemedel mot AUI visades slutligen av den första levande födelsen efter livmodertransplantation.

Operationerna har beskrivits av Göteborgs universitetsgrupp består av en total abdominal hysterektomi och övre vaginektomi med bevarande av de stora matartärerna och venerna till livmodern hos donatorn och implantation av livmodern i mottagarens bäcken. Vaskulär anastomos uppnås mellan de två stora artärerna och venerna i livmodern, som sträcker sig till mottagarens yttre höftkärl med hjälp av mikrovaskulära transplantationstekniker. Slutligen anastomoseras den transplanterade livmoderns slidkant till mottagarens vaginalvalv.

Ingreppet kan också utföras med en livmoder som erhållits från en avliden donator. Hysterektomi hos den avlidne donatorn kommer att fortgå enligt beskrivningen ovan. Fördelen är att få den vaskulära pedikeln fäst vid segment av höftbensartären och venen, vilket kommer att göra implantationen i mottagaren tekniskt enklare. Konserveringslösningen kommer inte att förändras och ischemitiden kommer att hållas under 6 timmar.

2. STUDIEDESIGN Detta är en prospektiv studie för att behandla absolut uterin infertilitet (AUI) genom livmodertransplantation som resulterar i levande födsel.

Det kommer att finnas fem distinkta kliniska stadier i studien efter att inkludering/uteslutning uppfyllt kriterierna och försökspersonen samtyckt: Pre-transplantation/screening, transplantation/återhämtning, embryoöverföring/graviditet, leverans/explantation, uppföljning.

Antal kliniska platser och försökspersoner Denna studie kommer att genomföras vid Annette C. och Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center i Dallas, TX. Totalt 10 kvinnliga (biologiskt) försökspersoner kommer att få en livmodertransplantation. Försökspersoner kan antingen få en livmoder från en levande donator eller en kadaverisk donator. Levande givare kommer att godkännas enligt forskningsprotokollet för levande givare. Uterusåterhämtning från kadaveriska donatorer kommer att följa UNOS riktlinjer.

ÄMNESDELTAGANDE och STUDIETID

Alla försökspersoner kommer att följas under en 5-årsperiod efter transplantationen. Fortsatt uppföljning beror på ämnesstatus:

• Försökspersoner som fick en livmodertransplantation som resulterade i levande födsel då och som har tagit bort livmodern kommer att följas i 12 månader efter explantation.
• Försökspersoner som fick en livmodertransplantation som resulterade i levande födsel och önskar ytterligare en graviditet kommer att följas genom den andra graviditeten vilket resulterar i levande födsel i 12 månader efter explantation.
• Patienter som får livmodern explanterad på grund av infektion, avstötning eller oförmögen att behålla graviditeten kommer att följas i 12 månader efter explantation.