Трансплантация матки и индукция беременности у женщин с абсолютным маточным бесплодием

ВВЕДЕНИЕ

Абсолютное маточное бесплодие (AUI) связано с врожденным или хирургическим отсутствием матки или наличием нефункциональной матки. До 2014 года единственным вариантом для женщин с абсолютным маточным фактором бесплодия (AUI) было усыновление или суррогатное материнство.

Основная цель

• Успешные трансплантации матки живого или умершего донора, приводящие к живорождению.
• Частота наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении.

ФОН

В 1991 году был создан Национальный реестр беременных после трансплантации (NTPR) для изучения результатов женщин, перенесших трансплантацию. В 2010 году NTPR собрал данные о 2000 исходах беременности. База данных NTRP включает данные не только о беременности, но и о последующем наблюдении обоих родителей и их потомства. Первый зарегистрированный случай беременности после трансплантации был зарегистрирован в 1958 году.

В 2011 г. 25 787 реципиентов паренхиматозных органов (почки, печень, поджелудочная железа, тонкая кишка, сердце и легкие), из которых:

• 9662 женщины
• 3505 были в детородном возрасте
• 765 человек были моложе 17 лет и потенциально могли забеременеть в более позднем возрасте.

Одним из преимуществ трансплантации почки, печени, поджелудочной железы, тонкой кишки, сердца или легких является исчезновение основного заболевания, из-за которого субъекту была сделана трансплантация, поэтому фертильность возвращается. Беременность после трансплантации встречается все чаще. Это привело к накоплению данных и знаний о том, как лучше всего управлять этой группой субъектов. Эти беременности по-прежнему считаются высокорисковыми. Успешные исходы беременности являются результатом тесного сотрудничества бригад трансплантологов и акушеров.

Американское общество трансплантологии (AST) рекомендует для паренхиматозных органов беременность допустима при следующих условиях: отсутствие отторжения в течение последнего года, адекватная и стабильная функция трансплантата, отсутствие острых инфекций, которые могут повлиять на рост, самочувствие и поддержание плода иммуносупрессия при стабильном дозировании. И NTPR, и AST советуют подождать один год до трансплантации, прежде чем зачать ребенка. Это время ожидания в один год связано с лучшими материнскими и неонатальными исходами и меньшим количеством акушерских осложнений. На основе долгосрочных данных NPTR об исходах беременности реципиентов трансплантата и относительной безопасности иммунодепрессантов разрабатывается новая область трансплантации. Трансплантация матки может предоставить дополнительный вариант для женщин с абсолютным бесплодием матки (AUI).

Доклинические исследования трансплантации матки ведутся уже более десяти лет. Было проведено несколько исследований, демонстрирующих осуществимость трансплантации матки у животных, как приматов, так и неприматов. В прошлом году в Европе начались испытания на людях.

ОБОСНОВАНИЕ

В Великобритании около 12 000 женщин детородного возраста страдают от AUI. В США количество женщин, пострадавших от НО, может исчисляться миллионами, учитывая, что 9 млн женщин репродуктивного возраста перенесли гистерэктомию.

Врожденное отсутствие матки было зарегистрировано у 1/5000 женщин, а в 2005 г. более чем у 12000 женщин репродуктивного возраста от 15 до 44 лет было диагностировано врожденное отсутствие матки.

В США 1000 гистерэктомий выполняются сразу после родов на каждый 1 миллион родов.

Подсчитано, что 62 миллиона женщин в Соединенных Штатах находятся в репродуктивном возрасте, и около 15,4% могут иметь абсолютную АНМ, и около 7 миллионов женщин могут потерять матку по доброкачественным причинам или акушерским осложнениям. Хотя статистические данные могут предлагать различные интерпретации, кажется очевидным, что тысячи женщин в Соединенных Штатах могут быть заинтересованы в том, чтобы рассматривать трансплантацию матки как лучший вариант для рождения детей.

Предыдущий предметный опыт

Сообщалось о двух попытках трансплантации матки в других учреждениях, одна из которых смогла выносить две беременности, но не в срок. Тем не менее, Гетеборгский университет сообщил о первом клиническом испытании трансплантации матки в качестве нового метода лечения НО.

В этом отчете 9 живых доноров и 9 реципиентов подверглись донорской гистерэктомии и реципиентной трансплантации матки. Семь из 9 имели жизнеспособные матки на момент составления отчета, при этом у 1 реципиента трансплантированная матка была потеряна из-за инфекции, а у другого — из-за сосудистого осложнения. У одного донора было хирургическое осложнение IIIb степени, мочеточниково-влагалищный свищ, и он был успешно вылечен.

За этим ранним отчетом последовал следующий, в котором у 7 реципиентов были регулярные менструации, а у 5 из семи реципиентов были легкие эпизоды отторжения, которые все были успешно вылечены.

Осуществимость трансплантации матки как средства лечения ОНМ была окончательно продемонстрирована первым живым рождением после трансплантации матки.

Операции, описанные Группой Гетеборгского университета, состоят из тотальной абдоминальной гистерэктомии и верхней вагинэктомии с сохранением основных питающих артерий и вен матки донора и имплантацией матки в таз реципиента. Сосудистый анастомоз создается между двумя крупными артериями и венами матки с выходом на наружные подвздошные сосуды реципиента с использованием микроваскулярной техники трансплантации. Наконец, край влагалища трансплантированной матки анастомозирует со сводом влагалища реципиента.

Процедуру можно проводить и с маткой, полученной от умершего донора. Гистерэктомия у умершего донора будет проводиться, как описано выше. Преимуществом будет получение сосудистой ножки, прикрепленной к сегментам подвздошной артерии и вены, что технически упростит имплантацию реципиенту. Раствор для консервации не изменится, а время ишемии не превысит 6 часов.

2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это проспективное исследование для лечения абсолютного бесплодия матки (AUI) путем трансплантации матки, приводящей к живорождению.

В исследовании будет пять различных клинических стадий после того, как включение/исключение соответствует критериям и согласию субъекта: до трансплантации/скрининг, трансплантация/выздоровление, перенос эмбриона/беременность, родоразрешение/эксплантация, последующее наблюдение.

Количество клинических центров и субъектов Это испытание будет проводиться в Институте трансплантологии Аннет С. и Гарольда С. Симмонсов, Медицинский центр Университета Бэйлор в Далласе, штат Техас. В общей сложности 10 женщин (биологически) получат трансплантат матки. Субъекты могут получить матку либо от живого донора, либо от трупного донора. Согласие живых доноров будет получено в соответствии с протоколом исследования живых доноров. Восстановление матки от трупных доноров будет осуществляться в соответствии с рекомендациями UNOS.

УЧАСТИЕ ПРЕДМЕТОВ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все субъекты будут находиться под наблюдением в течение 5 лет после трансплантации. Дальнейшее наблюдение зависит от статуса субъекта:

• Субъекты, получившие трансплантацию матки, что привело к живорождению, и у которых была удалена матка, будут наблюдаться в течение 12 месяцев после эксплантации.
• Субъекты, получившие трансплантацию матки, что привело к живорождению и желающим еще одной беременности, будут находиться под наблюдением в течение второй беременности, приведшей к живорождению, в течение 12 месяцев после эксплантации.
• Субъекты, у которых матка была эксплантирована из-за инфекции, отторжения или невозможности сохранить беременность, будут находиться под наблюдением в течение 12 месяцев после эксплантации.