Livmodertransplantation og graviditetsinduktion hos kvinder ramt af absolut uterin infertilitet

INTRODUKTION

Absolut uterin faktor infertilitet (AUI) skyldes medfødt eller kirurgisk fravær af en livmoder eller tilstedeværelse af en ikke-funktionel livmoder. Indtil 2014 var den eneste mulighed for kvinder ramt af absolut uterin faktor infertilitet (AUI) adoption eller surrogatmoderskab.

Primært mål

• Vellykkede levende eller afdøde donor livmodertransplantationer, der resulterer i levende fødsel.
• Graviditetsrate via in vitro-befrugtning.

BAGGRUND

I 1991 blev National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) oprettet for at studere resultaterne af kvindelige transplantationsmodtagere. I 2010 havde NTPR indsamlet data om 2000 graviditetsudfald. NTRP-databasen indeholder data ikke kun om graviditeten, men om opfølgning af begge forældre og deres afkom. Det første rapporterede tilfælde af graviditet efter transplantation blev rapporteret i 1958.

I 2011 25.787 solide organtransplanterede modtagere (nyre, lever, bugspytkirtel, tyndtarm, hjerte og lunger), hvoraf:

• 9662 var kvinder
• 3505 var i den fødedygtige alder
• 765 var under 17 år og kunne potentielt blive gravide senere i livet.

En af fordelene ved at få en nyre-, lever-, bugspytkirtel-, tyndtarm-, hjerte- eller lungetransplantation er den underliggende sygdom, der forårsagede, at individet blev transplanteret, og derfor vender fertiliteten tilbage. Graviditet efter transplantation er mere og mere almindeligt. Dette har ført til en ophobning af data og viden om, hvordan man bedst håndterer denne fagpopulation. Disse graviditeter anses stadig for at være højrisiko. Succesfulde graviditetsresultater er et resultat af transplantations- og obstetrikhold, der arbejder tæt sammen.

American Society of Transplantation (AST) anbefaler for solide organer, at graviditet er tilladt, hvis der har været: ingen afstødning inden for det seneste år, der er tilstrækkelig og stabil graftfunktion, ingen akutte infektioner, der kan påvirke fostrets vækst og velvære og vedligeholdelse immunsuppression er ved stabil dosering. Både NTPR og AST anbefaler, at man venter et år til efter transplantationen, før man bliver gravid. Denne et års ventetid er forbundet med bedre mødre- og neonatale resultater og færre obstetriske komplikationer. Baseret på langsigtede data fra NPTR om transplantationsmodtagers graviditetsresultater og den relative sikkerhed af immunsuppressiv medicin er et nyt område for transplantation ved at blive udviklet. Livmodertransplantation kan give en ekstra mulighed for kvinder med absolut uterin infertilitet (AUI).

Præklinisk forskning i livmodertransplantation har stået på i mere end et årti. Der har været flere undersøgelser, der viser gennemførligheden af ​​livmodertransplantation hos dyr, både primater og ikke-primater. I det sidste år er forsøg på mennesker startet i Europa.

RATIONAL

I Storbritannien anslås det, at 12.000 kvinder i den fødedygtige alder er ramt af AUI. I USA kan antallet af kvinder, der er ramt af AUI, være i millioner, når man tager i betragtning, at 9 millioner kvinder i den fødedygtige alder har fået foretaget en hysterektomi.

Medfødt fravær af uterus er blevet rapporteret hos 1/5000 kvinder og i 2005 er over 12000 kvinder i den fødedygtige alder, 15 år til 44 år blevet diagnosticeret med medfødt fravær af livmoderen.

I USA udføres 1000 hysterektomier umiddelbart efter fødslen for hver 1 million fødsler.

Det anslås, at 62 millioner kvinder i USA er i den reproduktive alder, og omkring 15,4% kan have absolut AUI, og omkring 7 millioner kvinder kan have mistet deres livmoder på grund af godartede årsager eller obstetriske komplikationer. Selvom statistikken kan tilbyde en anden fortolkning, synes det tydeligt, at tusindvis af kvinder i USA kan være interesserede i at overveje livmodertransplantation som deres bedste mulighed for at få børn.

Tidligere fagerfaring

Der var to rapporterede forsøg på livmodertransplantation på andre institutioner, hvoraf den ene var i stand til at bære to graviditeter, men ikke ved termin. Gøteborgs Universitet rapporterede imidlertid det første kliniske forsøg med livmodertransplantation som nybehandling for AUI.

I denne rapport gennemgik 9 levende donorer og 9 recipienter donorhysterektomier og recipienterustransplantation. Syv ud af de 9 havde levedygtig livmoder på tidspunktet for rapporten, hvor 1 modtager mistede den transplanterede livmoder til en infektion og den anden til en vaskulær komplikation. En donor led en kirurgisk grad IIIb-komplikation, en ureterovaginal fistel, og blev behandlet med succes.

Denne tidlige rapport blev efterfulgt af en efterfølgende, hvor de 7 modtagere viste regelmæssig menstruation, og 5 ud af de syv modtagere led af milde afstødningsepisoder, som alle blev behandlet med succes.

Gennemførligheden af ​​livmodertransplantation som en kur mod AUI blev endelig demonstreret ved den første levende fødsel efter livmodertransplantation.

Operationerne er beskrevet af Gøteborg Universitetsgruppen består af en total abdominal hysterektomi og øvre vaginektomi med konservering af de store fødearterier og vener til donorens livmoder og implantation af livmoderen i modtagerens bækken. Vaskulær anastomose opnås mellem de to store arterier og vener i livmoderen, der strækker sig til modtagerens ydre iliacakar ved hjælp af transplanterede mikrovaskulære teknikker. Til sidst anastomeres den transplanterede livmoders skedekant til modtagerens vaginale hvælving.

Indgrebet kan også udføres med en livmoder fra en afdød donor. Hysterektomien hos den afdøde donor vil forløbe som beskrevet ovenfor. Fordelen vil være at få den vaskulære pedikel fastgjort til segmenter af iliacarterie og vene, hvilket vil gøre implantationen i modtageren teknisk nemmere. Konserveringsopløsningen ændres ikke, og iskæmitiden holdes under 6 timer.

2. STUDIEDESIGN Dette er en prospektiv undersøgelse til behandling af absolut uterin infertilitet (AUI) gennem livmodertransplantation, der resulterer i levende fødsel.

Der vil være fem adskilte kliniske stadier i undersøgelsen efter inklusion/eksklusion opfyldt kriterier og forsøgsperson har givet samtykke: Præ-transplantation/screening, transplantation/genopretning, embryooverførsel/graviditet, levering/eksplantation, opfølgning.

Antal kliniske steder og forsøgspersoner Dette forsøg vil blive udført på Annette C. og Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center i Dallas, TX. I alt 10 kvindelige (biologisk) forsøgspersoner vil modtage en livmodertransplantation. Forsøgspersoner kan enten modtage en livmoder fra en levende donor eller en kadaverisk donor. Levende donorer vil få samtykke i henhold til forskningsprotokollen for levende donorer. Genopretning af livmoderen fra dødelige donorer vil følge UNOS retningslinjer.

FAGSDELTAGELSE og STUDIEVARIGHED

Alle forsøgspersoner vil blive fulgt i en 5-årig periode efter transplantation. Fortsat opfølgning afhænger af emnestatus:

• Forsøgspersoner, der modtog en livmodertransplantation, hvilket resulterede i levende fødsel derefter og fik fjernet livmoderen, vil blive fulgt i 12 måneder efter eksplantation.
• Forsøgspersoner, der modtog en livmodertransplantation, der resulterede i levende fødsel og ønsker endnu en graviditet, vil blive fulgt gennem den anden graviditet, hvilket resulterer i levende fødsel i 12 måneder efter eksplantation.
• Forsøgspersoner, der får livmoderen eksplanteret på grund af infektion, afstødning eller ude af stand til at opretholde graviditet, vil blive fulgt i 12 måneder efter eksplantation.