Uterustransplantation und Schwangerschaftseinleitung bei Frauen mit absoluter Uterusunfruchtbarkeit

EINFÜHRUNG

Absolute Uterine Factor Infertility (AUI) ist auf das angeborene oder chirurgische Fehlen eines Uterus oder das Vorhandensein eines nicht funktionsfähigen Uterus zurückzuführen. Bis 2014 war die einzige Option für Frauen, die von Absolute Uterine Factor Infertility (AUI) betroffen waren, Adoption oder Leihmutterschaft.

Hauptziel

• Erfolgreiche Uterustransplantationen lebender oder verstorbener Spender, die zu einer Lebendgeburt führen.
• Schwangerschaftsrate durch In-vitro-Fertilisation.

HINTERGRUND

1991 wurde das National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) eingerichtet, um die Ergebnisse weiblicher Transplantationsempfänger zu untersuchen. Im Jahr 2010 hatte das NTPR Daten zu 2000 Schwangerschaftsausgängen gesammelt. Die NTRP-Datenbank enthält nicht nur Daten zur Schwangerschaft, sondern auch zur Nachsorge beider Elternteile und ihrer Nachkommen. Der erste gemeldete Fall einer Schwangerschaft nach einer Transplantation wurde 1958 gemeldet.

2011 25.787 Empfänger von Organtransplantationen (Niere, Leber, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm, Herz und Lunge), davon:

• 9662 waren Frauen
• 3505 waren im gebärfähigen Alter
• 765 waren jünger als 17 Jahre und könnten später im Leben schwanger werden.

Einer der Vorteile einer Nieren-, Leber-, Bauchspeicheldrüsen-, Dünndarm-, Herz- oder Lungentransplantation ist, dass die zugrunde liegende Krankheit, die dazu geführt hat, dass das Subjekt eine Transplantation hatte, verschwunden ist und daher die Fruchtbarkeit zurückkehrt. Eine Schwangerschaft nach einer Transplantation kommt immer häufiger vor. Dies hat zu einer Anhäufung von Daten und Wissen darüber geführt, wie diese Patientenpopulation am besten behandelt werden kann. Diese Schwangerschaften gelten nach wie vor als Risikoschwangerschaften. Erfolgreiche Schwangerschaftsergebnisse sind das Ergebnis einer engen Zusammenarbeit von Transplantations- und Geburtshilfeteams.

Die American Society of Transplantation (AST) empfiehlt für solide Organe, dass eine Schwangerschaft zulässig ist, wenn: keine Abstoßung innerhalb des letzten Jahres vorliegt, eine adäquate und stabile Transplantatfunktion vorliegt, keine akuten Infektionen vorliegen, die das fötale Wachstum, Wohlbefinden und den Erhalt beeinträchtigen könnten Immunsuppression ist bei stabiler Dosierung. Sowohl der NTPR als auch der AST raten, mit der Empfängnis ein Jahr bis nach der Transplantation zu warten. Diese einjährige Wartezeit ist mit besseren mütterlichen und neonatalen Ergebnissen und weniger geburtshilflichen Komplikationen verbunden. Basierend auf den Langzeitdaten des NPTR zu den Schwangerschaftsergebnissen der Transplantatempfänger und der relativen Sicherheit von immunsuppressiven Medikamenten wird ein neues Gebiet der Transplantation entwickelt. Eine Uterustransplantation kann eine zusätzliche Option für Frauen mit absoluter uteriner Unfruchtbarkeit (AUI) darstellen.

Die vorklinische Forschung zur Uterustransplantation läuft seit mehr als einem Jahrzehnt. Es wurden mehrere Studien durchgeführt, die die Durchführbarkeit der Uterustransplantation bei Tieren, sowohl bei Primaten als auch bei Nicht-Primaten, belegen. Im letzten Jahr haben in Europa Versuche am Menschen begonnen.

BEGRÜNDUNG

In Großbritannien sind schätzungsweise 12000 Frauen im gebärfähigen Alter von AUI betroffen. In den USA kann die Zahl der von AUI betroffenen Frauen in die Millionen gehen, wenn man bedenkt, dass 9 Millionen Frauen im gebärfähigen Alter eine Hysterektomie hatten.

Angeborenes Fehlen des Uterus wurde bei 1/5000 Frauen berichtet und im Jahr 2005 wurde bei über 12000 Frauen im gebärfähigen Alter zwischen 15 und 44 Jahren ein angeborenes Fehlen des Uterus diagnostiziert.

In den USA werden 1000 Hysterektomien unmittelbar nach der Geburt pro 1 Million Geburten durchgeführt.

Es wird geschätzt, dass 62 Millionen Frauen in den Vereinigten Staaten im gebärfähigen Alter sind und etwa 15,4 % eine absolute AUI haben können, und etwa 7 Millionen Frauen haben möglicherweise ihre Gebärmutter durch gutartige Ursachen oder geburtshilfliche Komplikationen verloren. Obwohl die Statistiken unterschiedliche Interpretationen bieten können, scheint es offensichtlich, dass Tausende von Frauen in den Vereinigten Staaten daran interessiert sein könnten, die Uterustransplantation als ihre beste Option, Kinder zu bekommen, in Betracht zu ziehen.

Vorherige Facherfahrung

Es gab zwei gemeldete Versuche einer Uterustransplantation in anderen Einrichtungen, von denen eine in der Lage war, zwei Schwangerschaften zu tragen, jedoch nicht am Termin. Die Universität Göteborg berichtete jedoch über die erste klinische Studie zur Uterustransplantation als neuartige Behandlung für AUI.

In diesem Bericht wurden 9 Lebendspender und 9 Empfänger einer Spender-Hysterektomie und einer Empfänger-Uterustransplantation unterzogen. Sieben von neun hatten zum Zeitpunkt des Berichts lebensfähige Uteri, wobei eine Empfängerin die transplantierte Gebärmutter aufgrund einer Infektion und die andere aufgrund einer vaskulären Komplikation verlor. Ein Spender erlitt eine chirurgische Komplikation Grad IIIb, eine ureterovaginale Fistel, und wurde erfolgreich behandelt.

Diesem frühen Bericht folgte ein nachfolgender, bei dem die 7 Empfängerinnen regelmäßige Menses zeigten und 5 der sieben Empfängerinnen leichte Abstoßungsepisoden erlitten, die alle erfolgreich behandelt wurden.

Die Durchführbarkeit der Uterustransplantation als Heilmittel für AUI wurde schließlich durch die erste Lebendgeburt nach Uterustransplantation demonstriert.

Die von der Göteborger Universitätsgruppe beschriebenen Operationen bestehen aus einer totalen abdominalen Hysterektomie und einer oberen Vaginektomie mit Erhaltung der Hauptversorgungsarterien und -venen zum Uterus des Spenders und der Implantation des Uterus in das Becken des Empfängers. Eine vaskuläre Anastomose wird zwischen den beiden Hauptarterien und -venen des Uterus erreicht und erstreckt sich unter Verwendung von mikrovaskulären Transplantationstechniken zu den äußeren Darmbeingefäßen des Empfängers. Schließlich wird der Vaginalrand des transplantierten Uterus mit dem Vaginalgewölbe der Empfängerin anastomosiert.

Das Verfahren kann auch mit einer Gebärmutter durchgeführt werden, die von einer verstorbenen Spenderin stammt. Die Hysterektomie bei der verstorbenen Spenderin wird wie oben beschrieben durchgeführt. Der Vorteil besteht darin, dass der Gefäßstiel an Segmenten der Beckenarterie und -vene befestigt wird, was die Implantation im Empfänger technisch einfacher macht. Die Konservierungslösung ändert sich nicht und die Ischämiezeit wird unter 6 Stunden gehalten.

2. STUDIENDESIGN Dies ist eine prospektive Studie zur Behandlung absoluter uteriner Unfruchtbarkeit (AUI) durch Uterustransplantation, die zu einer Lebendgeburt führt.

Es wird fünf verschiedene klinische Stadien in der Studie geben, nachdem Einschluss/Ausschluss die Kriterien erfüllt und der Proband zugestimmt hat: Prätransplantation/Screening, Transplantation/Erholung, Embryotransfer/Schwangerschaft, Entbindung/Explantation, Nachsorge.

Anzahl der klinischen Zentren und Probanden Diese Studie wird am Annette C. and Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center in Dallas, TX, durchgeführt. Insgesamt 10 weibliche (biologisch) Probanden erhalten eine Uterustransplantation. Probanden können entweder einen Uterus von einem Lebendspender oder einem Leichenspender erhalten. Lebendspender werden gemäß dem Lebendspender-Forschungsprotokoll zugelassen. Die Genesung der Gebärmutter von Leichenspendern wird den UNOS-Richtlinien folgen.

TEILNAHME DER PROJEKTE und STUDIENDAUER

Alle Probanden werden für einen Zeitraum von 5 Jahren nach der Transplantation beobachtet. Die weitere Nachverfolgung hängt vom Subjektstatus ab:

• Probanden, die eine Uterustransplantation erhalten haben, die zu einer Lebendgeburt führte, und deren Uterus entfernt wurde, werden 12 Monate nach der Explantation nachbeobachtet.
• Subjekte, die eine Uterustransplantation erhalten haben, die zu einer Lebendgeburt führte, und eine weitere Schwangerschaft wünschen, werden bis zur zweiten Schwangerschaft, die zu einer Lebendgeburt führt, für 12 Monate nach der Explantation begleitet.
• Probanden, bei denen der Uterus aufgrund einer Infektion, Abstoßung oder Unfähigkeit, die Schwangerschaft aufrechtzuerhalten, explantiert wurden, werden 12 Monate nach der Explantation nachbeobachtet.