Trasplante uterino e inducción del embarazo en mujeres afectadas por infertilidad uterina absoluta

INTRODUCCIÓN

La infertilidad por factor uterino absoluto (AUI, por sus siglas en inglés) se debe a la ausencia congénita o quirúrgica de un útero oa la presencia de un útero no funcional. Hasta 2014 la única opción para las mujeres afectadas por la Infertilidad por Factor Uterino Absoluto (IAA) era la adopción o la maternidad subrogada.

Objetivo primario

• Trasplantes exitosos de útero de donante viva o fallecida que resulten en un nacimiento vivo.
• Tasa de embarazo por fecundación in vitro.

FONDO

En 1991 se estableció el Registro Nacional de Embarazos Trasplantados (NTPR) para estudiar los resultados de las mujeres receptoras de trasplantes. En 2010, la NTPR había recopilado datos sobre los resultados de embarazos de 2000. La base de datos NTRP incluye datos no solo sobre el embarazo, sino también sobre el seguimiento de ambos padres y su descendencia. El primer caso informado de embarazo después de un trasplante se informó en 1958.

En 2011 25.787 receptores de trasplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, páncreas, intestino delgado, corazón y pulmón) de los cuales:

• 9662 eran mujeres
• 3505 estaban en edad fértil
• 765 tenían menos de 17 años y podrían quedar embarazadas más adelante en la vida.

Uno de los beneficios de recibir un trasplante de riñón, hígado, páncreas, intestino delgado, corazón o pulmón es que la enfermedad subyacente que causó que el sujeto se sometiera a un trasplante desaparece, por lo tanto, la fertilidad regresa. El embarazo después del trasplante es cada vez más común. Esto ha llevado a una acumulación de datos y conocimientos sobre cómo manejar mejor esta población de sujetos. Estos embarazos todavía se consideran de alto riesgo. Los resultados exitosos del embarazo son el resultado del trabajo conjunto de los equipos de trasplante y obstetricia.

La Sociedad Estadounidense de Trasplantes (AST, por sus siglas en inglés) recomienda para órganos sólidos que el embarazo es permisible si ha habido: ningún rechazo en el último año, hay una función adecuada y estable del injerto, no hay infecciones agudas que puedan afectar el crecimiento, el bienestar y el mantenimiento del feto. la inmunosupresión se encuentra en dosis estables. Tanto la NTPR como la AST recomiendan esperar un año hasta después del trasplante antes de concebir. Este tiempo de espera de un año se asocia con mejores resultados maternos y neonatales y menos complicaciones obstétricas. Con base en los datos a largo plazo del NPTR sobre los resultados del embarazo de las receptoras de trasplantes y la seguridad relativa de los medicamentos inmunosupresores, se está desarrollando una nueva área de trasplantes. El trasplante uterino puede brindar una opción adicional para las mujeres con infertilidad uterina absoluta (AUI).

La investigación preclínica sobre el trasplante uterino se lleva a cabo desde hace más de una década. Se han realizado varios estudios que demuestran la viabilidad del trasplante uterino en animales, tanto primates como no primates. En el último año se han iniciado ensayos en humanos en Europa.

RAZÓN FUNDAMENTAL

En Gran Bretaña, unas 12000 mujeres en edad fértil se ven afectadas por AUI. En los EE. UU., el número de mujeres afectadas por AUI puede ser de millones si se tiene en cuenta que 9 millones de mujeres en edad reproductiva se han sometido a una histerectomía.

La ausencia congénita del útero ha sido reportada en 1/5000 mujeres y en 2005 más de 12000 mujeres en edad reproductiva, de 15 a 44 años han sido diagnosticadas con ausencia congénita del útero.

En los EE. UU., se realizan 1000 histerectomías inmediatamente después del parto por cada millón de nacimientos.

Se estima que 62 millones de mujeres en los Estados Unidos están en edad reproductiva y alrededor del 15,4% pueden tener AUI absoluta, y alrededor de 7 millones de mujeres pueden haber perdido el útero por causas benignas o complicaciones obstétricas. Aunque las estadísticas pueden ofrecer una interpretación diferente, parece evidente que miles de mujeres en los Estados Unidos pueden estar interesadas en considerar el Trasplante Uterino como su mejor opción para tener hijos.

Experiencia previa en la materia

Se informaron dos intentos de trasplante uterino en otras instituciones, uno de los cuales pudo llevar a cabo dos embarazos pero no a término. Sin embargo, la Universidad de Gotemburgo informó sobre el primer ensayo clínico de trasplante uterino como nuevo tratamiento para la IUA.

En este informe, 9 donantes vivas y 9 receptoras se sometieron a histerectomías de donantes y trasplante uterino de receptoras. Siete de las 9 tenían úteros viables en el momento del informe, una de las receptoras perdió el útero trasplantado por una infección y la otra por una complicación vascular. Una donante sufrió una complicación quirúrgica de grado IIIb, una fístula ureterovaginal, y fue tratada con éxito.

Este primer informe fue seguido por uno posterior en el que las 7 receptoras mostraron menstruaciones regulares y 5 de las 7 receptoras sufrieron episodios leves de rechazo que se trataron con éxito.

La viabilidad del trasplante uterino como cura para la AUI fue finalmente demostrada por el primer nacido vivo después del trasplante de útero.

Las cirugías descritas por el Grupo de la Universidad de Gotemburgo consisten en una histerectomía abdominal total y una vaginectomía superior con preservación de las principales arterias y venas que alimentan el útero de la donante y la implantación del útero en la pelvis de la receptora. La anastomosis vascular se logra entre las dos arterias y venas principales del útero, extendiéndose hasta los vasos ilíacos externos de la receptora mediante técnicas microvasculares de trasplante. Finalmente, el borde vaginal del útero trasplantado se anastomosa a la cúpula vaginal de la receptora.

El procedimiento se puede realizar también con un útero obtenido de una donante fallecida. La histerectomía en la donante fallecida se procederá como se ha descrito anteriormente. La ventaja será obtener el pedículo vascular unido a segmentos de la arteria y vena ilíacas lo que facilitará técnicamente la implantación en el receptor. La solución de conservación no cambiará y el tiempo de isquemia se mantendrá por debajo de las 6 horas.

2. DISEÑO DEL ESTUDIO Este es un estudio prospectivo para tratar la infertilidad uterina absoluta (IAA) a través del trasplante uterino que resulta en un nacido vivo.

Habrá cinco etapas clínicas distintas en el estudio después de que la inclusión/exclusión cumplió con los criterios y el sujeto dio su consentimiento: pretrasplante/detección, trasplante/recuperación, transferencia de embriones/embarazo, parto/explante, seguimiento.

Número de sitios clínicos y sujetos Este ensayo se llevará a cabo en el Annette C. and Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center en Dallas, TX. Un total de 10 sujetos femeninos (biológicamente) recibirán un trasplante uterino. Los sujetos pueden recibir un útero de una donante viva o de una donante cadavérica. Los donantes vivos recibirán su consentimiento según el protocolo de investigación de donantes vivos. La recuperación de úteros de donantes cadavéricas seguirá las pautas de UNOS.

PARTICIPACIÓN EN LA ASIGNATURA y DURACIÓN DEL ESTUDIO

Todos los sujetos serán seguidos durante un período de 5 años después del trasplante. El seguimiento continuo depende del estado del sujeto:

• Los sujetos que recibieron un trasplante uterino que dio como resultado un nacimiento vivo y luego se les extirpó el útero serán seguidos durante 12 meses después del trasplante.
• Las mujeres que recibieron un trasplante uterino que dio como resultado un nacimiento vivo y desean otro embarazo serán seguidas hasta el segundo embarazo que resulte en un nacimiento vivo durante los 12 meses posteriores al explante.
• Las mujeres a las que se les explantó el útero debido a infección, rechazo o incapacidad para mantener el embarazo serán seguidas durante 12 meses después del explante.