Transplante Uterino e Indução da Gravidez em Mulheres Afetadas por Infertilidade Uterina Absoluta

INTRODUÇÃO

A infertilidade absoluta do fator uterino (AUI) é devida à ausência congênita ou cirúrgica de um útero ou à presença de um útero não funcional. Até 2014, a única opção para as mulheres afetadas pela infertilidade absoluta do fator uterino (IAU) era a adoção ou a maternidade substituta.

Objetivo primário

• Transplantes uterinos bem-sucedidos de doadoras vivas ou falecidas resultando em nascidos vivos.
• Taxa de gravidez via fertilização in vitro.

FUNDO

Em 1991, o National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR) foi estabelecido para estudar os resultados de receptoras de transplantes do sexo feminino. Em 2010, o NTPR coletou dados sobre 2.000 resultados de gravidez. O banco de dados do NTRP inclui dados não apenas sobre a gravidez, mas também sobre o acompanhamento de ambos os pais e seus filhos. O primeiro caso relatado de gravidez após transplante foi relatado em 1958.

Em 2011, 25.787 receptores de órgãos sólidos (rim, fígado, pâncreas, intestino delgado, coração e pulmão), dos quais:

• 9662 eram mulheres
• 3505 estavam em idade fértil
• 765 tinham menos de 17 anos e poderiam engravidar mais tarde.

Um dos benefícios de receber um transplante de rim, fígado, pâncreas, intestino delgado, coração ou pulmão é que a doença subjacente que levou o paciente a fazer o transplante desapareceu e, portanto, a fertilidade retorna. A gravidez após o transplante é cada vez mais comum. Isso levou a um acúmulo de dados e conhecimento sobre a melhor forma de gerenciar essa população sujeita. Essas gestações ainda são consideradas de alto risco. Os resultados bem-sucedidos da gravidez são resultado do trabalho conjunto das equipes de transplante e obstetrícia.

A Sociedade Americana de Transplante (AST) recomenda para órgãos sólidos que a gravidez é permitida se houver: nenhuma rejeição no último ano, há função adequada e estável do enxerto, sem infecções agudas que possam afetar o crescimento, o bem-estar e a manutenção do feto a imunossupressão está em dosagem estável. Tanto o NTPR quanto o AST aconselham esperar um ano até o transplante antes de conceber. Este tempo de espera de um ano está associado a melhores resultados maternos e neonatais e menos complicações obstétricas. Com base nos dados de longo prazo do NPTR sobre os resultados da gravidez do receptor de transplante e a relativa segurança dos medicamentos imunossupressores, uma nova área de transplante está sendo desenvolvida. O transplante uterino pode fornecer uma opção adicional para mulheres com infertilidade uterina absoluta (AUI).

A pesquisa pré-clínica sobre transplante uterino vem ocorrendo há mais de uma década. Existem vários estudos demonstrando a viabilidade do transplante uterino em animais, primatas e não primatas. No ano passado, os testes em humanos começaram na Europa.

FUNDAMENTAÇÃO

Na Grã-Bretanha, cerca de 12.000 mulheres em idade reprodutiva são afetadas pela AUI. Nos Estados Unidos, o número de mulheres afetadas pela AUI pode estar na casa dos milhões, considerando que 9 milhões de mulheres em idade reprodutiva fizeram histerectomia.

A ausência congênita do útero foi relatada em 1/5.000 mulheres e, em 2005, mais de 12.000 mulheres em idade reprodutiva, de 15 a 44 anos, foram diagnosticadas com ausência congênita do útero.

Nos EUA, 1.000 histerectomias são realizadas imediatamente após o parto para cada 1 milhão de nascimentos.

Estima-se que 62 milhões de mulheres nos Estados Unidos estejam em idade reprodutiva e cerca de 15,4% possam ter IA absoluta, e cerca de 7 milhões de mulheres podem ter perdido o útero por causas benignas ou complicações obstétricas. Embora as estatísticas possam oferecer diferentes interpretações, parece evidente que milhares de mulheres nos Estados Unidos podem estar interessadas em considerar o transplante uterino como sua melhor opção para ter filhos.

Experiência anterior no assunto

Houve duas tentativas relatadas de transplante uterino em outras instituições, uma das quais conseguiu realizar duas gestações, mas não a termo. No entanto, a Universidade de Gotemburgo relatou o primeiro ensaio clínico de transplante uterino como novo tratamento para IA.

Neste relatório, 9 doadoras vivas e 9 receptoras foram submetidas a histerectomia de doadoras e transplante uterino de receptoras. Sete das 9 tinham úteros viáveis ​​no momento do relatório, com 1 receptora perdendo o útero transplantado devido a uma infecção e a outra a uma complicação vascular. Uma doadora apresentou complicação cirúrgica grau IIIb, fístula ureterovaginal, e foi tratada com sucesso.

Este relatório inicial foi seguido por um subsequente onde as 7 receptoras apresentaram menstruação regular e 5 das 7 receptoras sofreram episódios leves de rejeição que foram todos tratados com sucesso.

A viabilidade do transplante uterino como cura para a IU foi finalmente demonstrada pelo primeiro nascido vivo após o transplante de útero.

As cirurgias descritas pelo Grupo da Universidade de Gotemburgo consistem em histerectomia abdominal total e vaginectomia superior com preservação das principais artérias e veias que alimentam o útero da doadora e a implantação do útero na pelve da receptora. A anastomose vascular é realizada entre as duas principais artérias e veias do útero, estendendo-se aos vasos ilíacos externos da receptora usando técnicas microvasculares de transplante. Finalmente, a margem vaginal do útero transplantado é anastomosada à abóbada vaginal da receptora.

O procedimento pode ser realizado também com útero obtido de doadora falecida. A histerectomia no doador falecido prosseguirá conforme descrito acima. A vantagem será a obtenção do pedículo vascular ligado a segmentos da artéria e veia ilíacas o que facilitará tecnicamente a implantação no receptor. A solução de preservação não será alterada e o tempo de isquemia será mantido abaixo de 6 horas.

2. DESENHO DO ESTUDO Este é um estudo prospectivo para tratar a infertilidade uterina absoluta (IAU) por meio de transplante uterino resultando em nascido vivo.

Haverá cinco estágios clínicos distintos no estudo após critérios de inclusão/exclusão atendidos e consentimento do sujeito: Pré-transplante/Triagem, Transplante/Recuperação, transferência de embriões/Gravidez, Parto/Explante, Acompanhamento.

Número de Locais Clínicos e Sujeitos Este estudo será realizado no Annette C. e Harold C. Simmons Transplant Institute, Baylor University Medical Center em Dallas, TX. Um total de 10 indivíduos do sexo feminino (biologicamente) receberá um transplante uterino. Os indivíduos podem receber um útero de um doador vivo ou de um doador cadavérico. Os doadores vivos serão consentidos de acordo com o protocolo de pesquisa de doadores vivos. A recuperação do útero de doadores cadavéricos seguirá as diretrizes da UNOS.

PARTICIPAÇÃO DO ASSUNTO E DURAÇÃO DO ESTUDO

Todos os indivíduos serão acompanhados por um período de 5 anos pós-transplante. O acompanhamento contínuo depende do status do assunto:

• Indivíduos que receberam um transplante uterino resultando em nascido vivo e tiveram o útero removido serão acompanhados por 12 meses após o explante.
• Indivíduos que receberam um transplante uterino resultando em nascido vivo e desejam outra gravidez serão acompanhados até a segunda gravidez resultando em nascido vivo por 12 meses após o explante.
• Indivíduos que tiveram o útero explantado devido a infecção, rejeição ou incapacidade de manter a gravidez serão acompanhados por 12 meses após o explante.