Toimitusapu, kun istukan verenkierto on ehjä (PCI-T)

Synnytyksen yhteydessä, jos napanuoraa ei kiinnitetä heti, istukasta tuleva verta kulkee edelleen vastasyntyneeseen: tämä istukansiirto vaihtelee välillä 25-40 ml/kg gestaatioiästä, napanuoran puristuksen ajoituksesta, vauvan asento syntyessä, hengityksen alkaminen ja äidille kohdistetun lääkkeen antaminen. Viimeaikaiset eläintutkimukset ovat osoittaneet istukansiirron mahdollisen fysiologisen roolin elämän ensimmäisinä minuutteina, postnataalisen siirtymävaiheen aikana. Sikiön aikana istukasta napalaskimon kautta tuleva happipitoinen veri saavuttaa suurelta osin sydämen vasempaan kammioon foramen ovalen kautta. Joten ennen syntymää istukka takaa vasemman kammion esikuormituksen, mikä ylläpitää sydämen minuuttitilavuutta kohti aorttaa ja epi-aortan verisuonia. Jos napanuora kiinnitetään heti syntymän yhteydessä, vasen kammio irtoaa yhtäkkiä täyttölähteensä ja vasemman kammion esikuormitus tulee täysin riippuvaiseksi keuhkolaskimoiden palautumisesta keuhkoista. Keuhkojen verenkierto lisääntyy hitaasti syntymän jälkeen, kun vastasyntynyt alkaa hengittää, itse asiassa ventilaatio laukaisee keuhkojen verisuonten vastuksen laskun. Napanuoran puristamisen ja hengityksen alkamisen välinen ajanjakso on merkitty "hengittämättömäksi väliksi", jolloin vastasyntynyt ei enää saa happipitoista verta istukasta eikä vielä keuhkoista. Tänä aikana sydämen minuuttitilavuus pienenee, ja eläimillä on osoitettu aivojen heikentyneeseen hapettumiseen liittyviä hemodynaamisia vaihteluita. Muussa tapauksessa, jos napanuora pidetään auki, istukasta napalaskimon kautta tuleva veri jatkaa vasemman kammion täyttämistä, kun taas vastasyntyneen ventilaation alkaminen lisää keuhkojen verenkiertoa ja laskimoiden paluuta. Siten napanuoran kiinnittymisen viivyttäminen hengityksen alkamisen jälkeen säilyttäisi vasemman kammion esikuormituksen muuttumattomana, mikä on osoitettu aivojen heikentyneeseen hapettumiseen liittyvien hemodynaamisten vaihteluiden puuttuessa eläinkokeissa. Nämä ilmiöt ovat luultavasti vastuussa kammion sisäisen verenvuodon vähentymisestä vauvoilla, jotka saavat istukansiirtoa. Äskettäinen meta-analyysi keskosilla osoitti, että viivästynyt napanuoran puristaminen liittyy kardiovaskulaarisen vakauden paranemiseen ja inotrooppien tarpeen vähenemiseen, kaiken asteisen kammion sisäisen verenvuodon ja nekrotisoivan enterokoliitin pienempään ilmaantumiseen, alhaisempaan hapentarpeeseen kuukautisten jälkeisessä iässä 36 viikolla, ja vähemmän punasolusiirtojen tarvetta, ilmeisesti ilman vakavia lyhytaikaisia ​​sairastumisia tai haittavaikutuksia; satunnaistetuissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole vielä tutkittu vastasyntyneitä, jotka tarvitsevat elvytyshoitoa. Istukansiirto ennenaikaisilla vauvoilla voi kestää kauemmin, ja se voi olla epätäydellinen, jos naru puristetaan 30–90 sekunnissa. Tämä vaikuttaa loogiselta, sillä aikakaudella kaksi kolmasosaa sikiön ja istukan verenkierrosta on pikkulapsella, kun taas alle 30 raskausviikolla suurempi osa on istukassa. Lisäksi napalaskimo on pienempi kuin aikakaudella ja kohdun supistaminen tehottomampaa. Siksi keskoset, jotka alkavat hengittää pitkittyneen istukansiirron aikana, saisivat luultavasti parhaat hyödyt parempien tulosten suhteen.

Napalypsyä (napanuoran puristaminen lähelle äitiä ja sormien juokseminen vauvaa kohti, yleensä 3–5 kertaa) on ehdotettu ennenaikaisissa synnytyksissä keinona saada istukansiirto nopeammin. Tämä toimenpide kestää alle 20 sekuntia, mikä mahdollistaa vastasyntyneen oikea-aikaisen elvyttämisen normaaliolosuhteissa tarvittaessa. Nuoralypsy syrjäyttää kuitenkin lapsen oman verentilavuuden ja verenpaineen fysiologisen hallinnan ja häiritsee navan verenkiertoa. Napalypsyn verrattuna välittömään napakiinnitykseen on äskettäin yhdistetty systemaattisessa tarkastelussa ja meta-analyysissä joitakin etuja (vähemmän hapentarvetta 36 tiineysviikon aikana ja vähemmän IVH:ta kaikissa asteissa) eikä haitallisia vaikutuksia välittömästi synnytyksen jälkeisellä kaudella keskosilla vähemmän. yli 33 raskausviikkoa; Lisätutkimukset ovat kuitenkin perusteltuja, jotta voidaan arvioida nuoralypsyn vaikutusta vastasyntyneiden ja pitkän aikavälin tuloksiin.

Tutkimuksen hypoteesi on, että alle 30 viikon raskausviikolla ennenaikaisen vauvan avustaminen istukan verenkierron ollessa ehjä mahdollistaa paremman postnataalisen sopeutumisen ja parantaa tulosta vastasyntyneen aikana. Eettisistä syistä kontrolliryhmä saa napalypsyä välittömän napalypsyn sijasta, perustuen äskettäin julkaistuihin tuloksiin, jotka suosivat nuoralypsyä keskosilla.

Tutkimus on suunniteltu kaksivaiheiseksi tutkimukseksi: vaihe 1, jossa arvioidaan protokollan toteutettavuutta (ensimmäiset 20 potilasta rekrytoidaan) ja vaihe 2, jossa verrataan synnytyssalissa annettavan avun tehokkuutta istukan verenkiertoon ehjänä (jossa naru on kiinnitetty 3 minuutin kuluttua elämä) verrattuna nuoralypsyyn vastasyntyneen tuloksen parantamiseksi. Suunnitellun täyden kokeilun tehokkuuden maksimoimiseksi vaiheen 1 tiedot pysyisivät sokeina allokoidun ryhmän mukaan ja siten vaikuttaisivat koko kokeen otoskokoon. Vaiheen 1 rekrytointi aloitettiin huhtikuussa 2016 ja päättyi huhtikuussa 2017. Tutkimuksen vaihe 1 on saavuttanut toteutettavuustavoitteet. Vaiheen 2 (jäljellä 182 potilasta) rekrytoinnin odotetaan valmistuvan joulukuun 2018 loppuun mennessä.