Assistenza in sala parto con circolazione placentare intatta (PCI-T)

Al momento del parto, se il cordone non viene clampato immediatamente, un volume di sangue proveniente dalla placenta continua a passare nel neonato: questa trasfusione placentare varia tra 25 e 40 ml/kg di peso corporeo, a seconda dell'età gestazionale, dei tempi di clampaggio del cordone, posizione del bambino alla nascita, inizio della respirazione e somministrazione di uterotonici alla madre. Recenti studi di ricerca sugli animali hanno indicato un possibile ruolo fisiologico della trasfusione placentare nei primi minuti di vita, durante la fase di transizione postnatale. Durante la vita fetale, il sangue ossigenato proveniente dalla placenta attraverso la vena ombelicale raggiunge in gran parte il ventricolo sinistro del cuore attraverso il forame ovale. Quindi, prima della nascita, la placenta garantisce il precarico del ventricolo sinistro, mantenendo così la gittata cardiaca verso l'aorta e i vasi epi-aortici. Alla nascita, se il cordone viene pinzato immediatamente, il ventricolo sinistro perde improvvisamente la fonte del suo riempimento e il precarico del ventricolo sinistro diventa completamente dipendente dal ritorno delle vene polmonari dai polmoni. Il flusso sanguigno polmonare aumenta lentamente dopo la nascita man mano che il neonato inizia a respirare, infatti la ventilazione innesca la caduta delle resistenze vascolari polmonari. Il periodo che intercorre tra il clampaggio del cordone e l'inizio della respirazione è stato indicato come "intervallo di non respiro", quando il neonato non riceve più sangue ossigenato dalla placenta e non ancora dai polmoni. Durante questo periodo, la gittata cardiaca è ridotta e negli animali sono state dimostrate fluttuazioni emodinamiche associate a una ridotta ossigenazione cerebrale. Diversamente, se il cordone viene mantenuto non clampato, il sangue proveniente dalla placenta attraverso la vena ombelicale continua a riempire il ventricolo sinistro, mentre l'inizio della ventilazione del neonato aumenta il flusso sanguigno polmonare e il ritorno venoso. Pertanto, ritardare il clampaggio del midollo fino a dopo l'inizio della respirazione manterrebbe invariato il precarico del ventricolo sinistro, come dimostrato dall'assenza di fluttuazioni emodinamiche associate alla ridotta ossigenazione cerebrale negli studi sugli animali. Questi fenomeni sono probabilmente responsabili della ridotta incidenza di emorragia intraventricolare nei neonati sottoposti a trasfusione placentare. Recenti meta-analisi nei neonati prematuri hanno dimostrato che il clampaggio ritardato del cordone è associato a miglioramento della stabilità cardiovascolare e ridotta necessità di inotropi, minore incidenza di emorragia intraventricolare di tutti i gradi ed enterocolite necrotizzante, minore richiesta di ossigeno a 36 settimane di età post-mestruale, e minore necessità di trasfusioni di globuli rossi, apparentemente senza alcuna grave morbilità correlata a breve termine o effetti avversi; tuttavia, gli studi randomizzati non hanno ancora studiato i neonati che necessitano di rianimazione. La trasfusione placentare nei neonati pretermine può richiedere più tempo e può essere incompleta se il cordone viene clampato entro 30-90 secondi. Ciò sembra logico, poiché a termine i due terzi della circolazione feto-placentare sono nel neonato, mentre al di sotto delle 30 settimane di gestazione, una proporzione maggiore è nella placenta. Inoltre, la vena ombelicale è più piccola che a termine e la contrazione uterina è meno efficiente. Pertanto, i neonati pretermine che iniziano a respirare durante una trasfusione placentare prolungata riceverebbero probabilmente i migliori benefici in termini di risultati migliori.

La mungitura del cordone (pizzicare il cordone vicino alla madre e far scorrere le dita verso il bambino, di solito da 3 a 5 volte) è stata suggerita per i parti prematuri come mezzo per ottenere una trasfusione placentare più rapidamente. Questa procedura richiede meno di 20 secondi per essere eseguita consentendo così una tempestiva rianimazione del neonato, in un ambiente standard, se necessario. Tuttavia, la mungitura del cordone ombelicale prevale sul controllo fisiologico del bambino sul proprio volume sanguigno e sulla pressione sanguigna e interrompe il flusso sanguigno ombelicale. La mungitura del cordone ombelicale rispetto al clampaggio immediato del cordone è stata recentemente associata in una revisione sistematica e meta-analisi ad alcuni benefici (minore fabbisogno di ossigeno a 36 settimane di gestazione e meno IVH di tutti i gradi) e nessun effetto avverso nell'immediato periodo postnatale nei neonati pretermine meno oltre 33 settimane di età gestazionale; tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare l'effetto della mungitura del cordone ombelicale sugli esiti neonatali ea lungo termine.

L'ipotesi dello studio è che assistere un neonato prematuro di meno di 30 settimane di gestazione con circolazione placentare intatta consenta un migliore adattamento postnatale e migliori risultati nel periodo neonatale. Per una ragione etica, il gruppo di controllo riceverà la mungitura del cordone anziché il clampaggio immediato del cordone, sulla base dei risultati recentemente pubblicati che favoriscono la mungitura del cordone nei neonati prematuri.

Lo studio è stato concepito come uno studio in due fasi: fase 1 per valutare la fattibilità del protocollo (arruolamento dei primi 20 pazienti) e fase 2 per confrontare l'efficacia dell'assistenza in sala parto con circolazione placentare integra (con clamping del cordone a 3 minuti di vita) rispetto alla mungitura del cordone per migliorare l'esito nel periodo neonatale. Per massimizzare l'efficienza della sperimentazione completa pianificata, i dati di fase 1 rimarrebbero ciechi per gruppo assegnato e quindi contribuirebbe alla dimensione del campione della sperimentazione completa. Il reclutamento della fase 1 è iniziato ad aprile 2016 e si è concluso ad aprile 2017. La fase 1 dello studio ha raggiunto gli obiettivi di fattibilità. Il reclutamento della fase 2 (182 pazienti rimanenti) dovrebbe essere completato entro la fine di dicembre 2018.