Asistencia en la sala de partos con la circulación placentaria intacta (PCI-T)

En el momento del parto, si el cordón no se pinza inmediatamente, un volumen de sangre procedente de la placenta sigue pasando al recién nacido: esta transfusión placentaria oscila entre 25 y 40 ml/kg de peso corporal, dependiendo de la edad gestacional, el momento del pinzamiento del cordón, posición del bebé al nacer, inicio de las respiraciones y administración de uterotónicos a la madre. Estudios de investigación recientes en animales han indicado un posible papel fisiológico de la transfusión de placenta en los primeros minutos de vida, durante la fase de transición posnatal. Durante la vida fetal, la sangre oxigenada procedente de la placenta a través de la vena umbilical llega en gran medida al ventrículo izquierdo del corazón a través del foramen oval. Así, antes del nacimiento, la placenta garantiza la precarga del ventrículo izquierdo, manteniendo así el gasto cardíaco hacia la aorta y los vasos epiaórticos. Al nacer, si el cordón se pinza inmediatamente, el ventrículo izquierdo pierde repentinamente la fuente de su llenado y la precarga del ventrículo izquierdo se vuelve totalmente dependiente del retorno de las venas pulmonares desde los pulmones. El flujo sanguíneo pulmonar aumenta lentamente después del nacimiento a medida que el recién nacido comienza a respirar, de hecho, la ventilación desencadena la caída de las resistencias vasculares pulmonares. El período entre el pinzamiento del cordón y el inicio de la respiración se ha indicado como "intervalo sin respiración", cuando el recién nacido ya no recibe sangre oxigenada de la placenta y aún no de los pulmones. Durante este período, el gasto cardíaco disminuye y se han demostrado en animales fluctuaciones hemodinámicas asociadas a una reducción de la oxigenación cerebral. De lo contrario, si el cordón se mantiene sin pinzar, la sangre proveniente de la placenta a través de la vena umbilical continúa llenando el ventrículo izquierdo, mientras que el inicio de la ventilación del recién nacido aumenta el flujo sanguíneo pulmonar y el retorno venoso. Por lo tanto, retrasar el pinzamiento del cordón hasta después del inicio de la respiración mantendría la precarga del ventrículo izquierdo sin cambios, como lo demuestra la ausencia de fluctuaciones hemodinámicas asociadas a la reducción de la oxigenación cerebral en estudios con animales. Estos fenómenos son probablemente responsables de la menor incidencia de hemorragia intraventricular en bebés que reciben transfusión de placenta. Un metanálisis reciente en recién nacidos prematuros demostró que el pinzamiento tardío del cordón se asocia con una mejora en la estabilidad cardiovascular y una menor necesidad de inotrópicos, menor incidencia de hemorragia intraventricular de todos los grados y enterocolitis necrosante, menor requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual, y menor necesidad de transfusiones de glóbulos rojos, aparentemente sin ninguna morbilidad o efecto adverso grave relacionado a corto plazo; sin embargo, los ensayos aleatorios aún no han investigado a los recién nacidos que requieren reanimación. La transfusión de placenta en bebés prematuros puede llevar más tiempo y puede ser incompleta si el cordón se pinza dentro de los 30 a 90 segundos. Esto parece lógico, ya que a término, dos tercios de la circulación fetoplacentaria se encuentra en el lactante, mientras que por debajo de las 30 semanas de gestación, una mayor proporción se encuentra en la placenta. Además, la vena umbilical es más pequeña que a término y la contracción uterina es menos eficiente. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros que comienzan a respirar durante una transfusión placentaria prolongada probablemente recibirían los mejores beneficios en términos de mejores resultados.

Se ha sugerido ordeñar el cordón (pellizcar el cordón cerca de la madre y pasar los dedos hacia el bebé, generalmente de 3 a 5 veces) para los partos prematuros como un medio para obtener una transfusión placentaria más rápidamente. Este procedimiento tarda menos de 20 segundos en realizarse, lo que permite una reanimación oportuna del recién nacido, en un entorno estándar, si es necesario. Sin embargo, el ordeño del cordón anula el control fisiológico del bebé de su propio volumen de sangre y presión arterial y altera el flujo sanguíneo umbilical. El ordeño del cordón en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón se ha asociado recientemente en una revisión sistemática y un metanálisis con algunos beneficios (menor requerimiento de oxígeno a las 36 semanas de gestación y menos Hiv en todos los grados) y sin efectos adversos en el período posnatal inmediato en recién nacidos prematuros menos de 33 semanas de edad gestacional; sin embargo, se justifican más estudios para evaluar el efecto del ordeño del cordón umbilical en los resultados neonatales y a largo plazo.

La hipótesis del estudio es que asistir a un prematuro de menos de 30 semanas de gestación con circulación placentaria intacta permite una mejor adaptación posnatal y mejora el resultado en el período neonatal. Por una razón ética, el grupo de control recibirá ordeño del cordón umbilical en lugar de pinzamiento inmediato del cordón umbilical, según los resultados publicados recientemente que favorecen el ordeño del cordón umbilical en bebés prematuros.

El estudio se ha diseñado como un estudio de dos fases: fase 1 para evaluar la viabilidad del protocolo (primeras 20 pacientes reclutadas) y fase 2 para comparar la eficacia de la asistencia en la sala de partos con circulación placentaria intacta (con pinzamiento del cordón a los 3 minutos de de vida) versus ordeño del cordón umbilical para mejorar el resultado en el período neonatal. Para maximizar la eficiencia del ensayo completo planificado, los datos de la fase 1 permanecerían ciegos por grupo asignado y, por lo tanto, contribuirían al tamaño de la muestra del ensayo completo. El reclutamiento de la fase 1 se inició en abril de 2016 y se completó en abril de 2017. La fase 1 del estudio ha alcanzado los objetivos de viabilidad. Se espera que el reclutamiento de la fase 2 (182 pacientes restantes) se complete a fines de diciembre de 2018.