Hilfe im Kreißsaal bei intakter Plazentazirkulation (PCI-T)

Wenn die Nabelschnur bei der Geburt nicht sofort abgeklemmt wird, gelangt weiterhin Blut aus der Plazenta in das Neugeborene: Diese Plazentatransfusion liegt zwischen 25 und 40 ml/kg Körpergewicht, je nach Gestationsalter, Zeitpunkt der Nabelschnurabklemmung, Lage des Säuglings bei der Geburt, Beginn der Atmung und Verabreichung von Uterotonika an die Mutter. Jüngste Forschungsstudien an Tieren haben auf eine mögliche physiologische Rolle der Plazentatransfusion in den ersten Lebensminuten während der postnatalen Übergangsphase hingewiesen. Während des fetalen Lebens gelangt sauerstoffreiches Blut, das aus der Plazenta durch die Nabelvene kommt, größtenteils durch das Foramen ovale in die linke Herzkammer. Vor der Geburt garantiert die Plazenta also die Vorlast des linken Ventrikels und hält so das Herzzeitvolumen in Richtung der Aorta und der epiaortalen Gefäße aufrecht. Wenn die Nabelschnur bei der Geburt sofort abgeklemmt wird, verliert der linke Ventrikel plötzlich die Quelle seiner Füllung, und die Vorlast des linken Ventrikels wird vollständig abhängig vom Rückfluss der Lungenvenen aus der Lunge. Der pulmonale Blutfluss steigt nach der Geburt langsam an, wenn das Neugeborene zu atmen beginnt, tatsächlich löst die Beatmung den Abfall der pulmonalen Gefäßwiderstände aus. Der Zeitraum zwischen dem Abklemmen der Nabelschnur und dem Einsetzen der Atmung wurde als "Nicht-Atem-Intervall" bezeichnet, wenn das Neugeborene kein sauerstoffreiches Blut mehr aus der Plazenta und noch nicht aus der Lunge erhält. Während dieser Zeit ist das Herzzeitvolumen verringert, und bei Tieren wurden hämodynamische Schwankungen im Zusammenhang mit einer verringerten zerebralen Oxygenierung nachgewiesen. Andernfalls, wenn die Nabelschnur nicht abgeklemmt bleibt, füllt Blut, das von der Plazenta durch die Nabelvene kommt, weiterhin den linken Ventrikel, während der Beginn der Atmung des Neugeborenen den pulmonalen Blutfluss und den venösen Rückfluss erhöht. Somit würde ein Verzögern des Abklemmens der Nabelschnur bis nach dem Beginn der Atmung die Vorbelastung des linken Ventrikels unverändert aufrechterhalten, wie durch das Fehlen von hämodynamischen Schwankungen im Zusammenhang mit einer reduzierten zerebralen Oxygenierung in Tierversuchen gezeigt wird. Diese Phänomene sind wahrscheinlich für die verringerte Inzidenz intraventrikulärer Blutungen bei Säuglingen verantwortlich, die eine Plazentatransfusion erhalten. Kürzlich durchgeführte Metaanalysen bei Frühgeborenen zeigten, dass ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur mit einer Verbesserung der kardiovaskulären Stabilität und einem geringeren Bedarf an Inotropika, einer geringeren Inzidenz von intraventrikulären Blutungen aller Grade und nekrotisierender Enterokolitis, einem geringeren Sauerstoffbedarf in der 36. und geringerer Bedarf an Transfusionen roter Blutkörperchen, offensichtlich ohne schwerwiegende kurzfristige Morbiditäten oder Nebenwirkungen; randomisierte Studien haben jedoch noch keine neugeborenen Säuglinge untersucht, die eine Wiederbelebung benötigen. Die Plazentatransfusion bei Frühgeborenen kann länger dauern und kann unvollständig sein, wenn die Nabelschnur innerhalb von 30 bis 90 Sekunden abgeklemmt wird. Dies erscheint logisch, da sich am Termin zwei Drittel des feto-plazentaren Kreislaufs im Säugling befinden, während sich unter der 30. Schwangerschaftswoche ein größerer Anteil in der Plazenta befindet. Außerdem ist die Nabelvene kleiner als am Termin und die Uteruskontraktion weniger effizient. Daher würden Frühgeborene, die während einer verlängerten Plazentatransfusion zu atmen beginnen, wahrscheinlich die besten Vorteile in Bezug auf verbesserte Ergebnisse erhalten.

Das Melken der Nabelschnur (Kneifen der Nabelschnur nahe an der Mutter und Bewegen der Finger in Richtung des Babys, normalerweise 3 bis 5 Mal) wurde für Frühgeburten vorgeschlagen, um schneller eine Plazentatransfusion zu erhalten. Dieser Vorgang dauert weniger als 20 Sekunden und ermöglicht so eine zeitnahe Wiederbelebung des Neugeborenen in einer Standardeinstellung, falls erforderlich. Das Nabelschnurmelken setzt jedoch die physiologische Kontrolle des Säuglings über sein eigenes Blutvolumen und seinen eigenen Blutdruck außer Kraft und unterbricht den Blutfluss in der Nabelschnur. Das Melken der Nabelschnur im Vergleich zum sofortigen Abklemmen der Nabelschnur wurde kürzlich in einer systematischen Überprüfung und Metaanalyse mit einigen Vorteilen (weniger Sauerstoffbedarf in der 36. Schwangerschaftswoche und weniger IVH aller Grade) und keinen Nebenwirkungen in der unmittelbaren postnatalen Phase bei Frühgeborenen in Verbindung gebracht weniger als 33 Wochen Gestationsalter; jedoch sind weitere Studien gerechtfertigt, um die Wirkung des Nabelschnurmelkens auf neonatale und langfristige Ergebnisse zu beurteilen.

Die Hypothese der Studie ist, dass die Unterstützung eines Frühgeborenen in der weniger als 30. Schwangerschaftswoche mit intakter Plazentazirkulation eine bessere postnatale Anpassung ermöglicht und das Ergebnis in der Neugeborenenperiode verbessert. Aus ethischen Gründen erhält die Kontrollgruppe ein Nabelschnurmelken anstelle eines sofortigen Abklemmens der Nabelschnur, basierend auf kürzlich veröffentlichten Ergebnissen, die das Nabelschnurmelken bei Frühgeborenen begünstigen.

Die Studie wurde als zweiphasige Studie konzipiert: Phase 1 zur Bewertung der Durchführbarkeit des Protokolls (erste 20 rekrutierte Patienten) und Phase 2 zum Vergleich der Wirksamkeit der Unterstützung im Kreißsaal bei intakter Plazentazirkulation (mit Abklemmen der Nabelschnur nach 3 Minuten). Lebensdauer) im Vergleich zum Nabelschnurmelken zur Verbesserung des Ergebnisses in der Neugeborenenperiode. Um die Effizienz der geplanten vollständigen Studie zu maximieren, würden die Daten der Phase 1 für die zugewiesene Gruppe blind bleiben und so zur Stichprobengröße der vollständigen Studie beitragen. Die Rekrutierung der Phase 1 begann im April 2016 und wurde im April 2017 abgeschlossen. Phase 1 der Studie hat die Machbarkeitsziele erreicht. Die Rekrutierung von Phase 2 (verbleibende 182 Patienten) wird voraussichtlich bis Ende Dezember 2018 abgeschlossen sein.