Assistance en salle d'accouchement avec une circulation placentaire intacte (PCI-T)

A l'accouchement, si le cordon n'est pas clampé immédiatement, un volume de sang provenant du placenta continue à passer dans le nouveau-né : cette transfusion placentaire varie entre 25 et 40 ml/kg de poids corporel, selon l'âge gestationnel, le moment du clampage du cordon, position du nourrisson à la naissance, début de la respiration et administration d'utérotoniques à la mère. Des recherches récentes sur des animaux ont indiqué un possible rôle physiologique de la transfusion placentaire dans les premières minutes de la vie, lors de la phase de transition postnatale. Au cours de la vie fœtale, le sang oxygéné provenant du placenta par la veine ombilicale atteint en grande partie le ventricule cardiaque gauche par le foramen ovale. Ainsi, avant la naissance, le placenta garantit la précharge du ventricule gauche, maintenant ainsi le débit cardiaque vers l'aorte et les vaisseaux épi-aortiques. À la naissance, si le cordon est clampé immédiatement, le ventricule gauche perd soudainement la source de son remplissage et la précharge du ventricule gauche devient entièrement dépendante du retour des veines pulmonaires des poumons. Le débit sanguin pulmonaire augmente lentement après la naissance au fur et à mesure que le nouveau-né commence à respirer, en effet la ventilation déclenche la chute des résistances vasculaires pulmonaires. La période entre le clampage du cordon et le début de la respiration a été désignée comme "intervalle sans respiration", lorsque le nouveau-né ne reçoit plus de sang oxygéné du placenta et pas encore des poumons. Pendant cette période, le débit cardiaque est diminué et des fluctuations hémodynamiques associées à une réduction de l'oxygénation cérébrale ont été mises en évidence chez l'animal. Sinon, si le cordon est maintenu non clampé, le sang provenant du placenta par la veine ombilicale continue de remplir le ventricule gauche, tandis que le début de la ventilation du nouveau-né augmente le flux sanguin pulmonaire et le retour veineux. Ainsi, retarder le clampage du cordon après le début de la respiration maintiendrait la précharge du ventricule gauche inchangée, comme le démontre l'absence de fluctuations hémodynamiques associées à une réduction de l'oxygénation cérébrale dans les études animales. Ces phénomènes sont probablement responsables de la réduction de l'incidence des hémorragies intra-ventriculaires chez les bébés recevant une transfusion placentaire. Une méta-analyse récente chez les nouveau-nés prématurés a démontré qu'un clampage retardé du cordon est associé à une amélioration de la stabilité cardiovasculaire et à une réduction du besoin d'inotropes, à une incidence plus faible d'hémorragie intraventriculaire de tous grades et d'entérocolite nécrosante, à un besoin en oxygène plus faible à 36 semaines d'âge post-menstruel, et moins besoin de transfusions de globules rouges, apparemment sans aucune morbidité grave ou effet indésirable à court terme ; cependant, les essais randomisés n'ont pas encore étudié les nouveau-nés nécessitant une réanimation. La transfusion placentaire chez les bébés prématurés peut prendre plus de temps et peut être incomplète si le cordon est clampé dans les 30 à 90 secondes. Cela semble logique, car à terme, les deux tiers de la circulation fœto-placentaire se trouvent dans le nourrisson, alors qu'en dessous de 30 semaines de gestation, une plus grande proportion se trouve dans le placenta. De plus, la veine ombilicale est plus petite qu'à terme et la contraction utérine moins efficace. Par conséquent, les bébés prématurés qui commencent à respirer pendant une transfusion placentaire prolongée bénéficieraient probablement des meilleurs avantages en termes d'amélioration des résultats.

La traite du cordon (pincer le cordon près de la mère et passer les doigts vers le bébé, généralement 3 à 5 fois) a été suggérée pour les naissances prématurées comme moyen d'obtenir une transfusion placentaire plus rapidement. Cette procédure prend moins de 20 secondes pour être réalisée permettant ainsi une réanimation rapide du nouveau-né, dans un cadre standard, si nécessaire. Cependant, la traite du cordon annule le contrôle physiologique du nourrisson sur son propre volume sanguin et sa tension artérielle et perturbe le flux sanguin ombilical. La traite du cordon par rapport au clampage immédiat du cordon a été récemment associée dans une revue systématique et une méta-analyse à certains avantages (moins de besoins en oxygène à 36 semaines de gestation et moins d'IVH à tous les niveaux) et à aucun effet indésirable dans la période postnatale immédiate chez les prématurés moins plus de 33 semaines d'âge gestationnel ; cependant, d'autres études sont nécessaires pour évaluer l'effet de la traite du cordon sur les résultats néonataux et à long terme.

L'hypothèse de l'étude est qu'assister un bébé prématuré de moins de 30 semaines de gestation avec une circulation placentaire intacte permet une meilleure adaptation postnatale et améliore les résultats en période néonatale. Pour une raison éthique, le groupe témoin recevra une traite du cordon au lieu d'un clampage immédiat du cordon, sur la base de résultats récemment publiés favorisant la traite du cordon chez les bébés prématurés.

L'étude a été conçue comme une étude en deux phases : la phase 1 pour évaluer la faisabilité du protocole (20 premières patientes recrutées) et la phase 2 pour comparer l'efficacité de l'assistance en salle d'accouchement à la circulation placentaire intacte (avec clampage du cordon à 3 minutes de durée de vie) par rapport à la traite du cordon pour améliorer les résultats pendant la période néonatale. Pour maximiser l'efficacité de l'essai complet prévu, les données de la phase 1 resteraient aveugles par groupe alloué et contribueraient ainsi à la taille de l'échantillon de l'essai complet. Le recrutement de la phase 1 a débuté en avril 2016 et s'est terminé en avril 2017. La phase 1 de l'étude a atteint les objectifs de faisabilité. Le recrutement de la phase 2 (182 patients restants) devrait être terminé d'ici la fin décembre 2018.