Hulp in de verloskamer met de placenta-circulatie intact (PCI-T)

Als bij de bevalling de navelstreng niet onmiddellijk wordt afgeklemd, blijft er een hoeveelheid bloed afkomstig van de placenta in de pasgeborene stromen: deze placentatransfusie varieert tussen 25 en 40 ml/kg lichaamsgewicht, afhankelijk van de zwangerschapsduur, het tijdstip van de navelstrengafklemming, positie van het kind bij de geboorte, begin van de ademhaling en toediening van uterotoniek aan de moeder. Recent onderzoek bij dieren heeft een mogelijke fysiologische rol van placentatransfusie in de eerste levensminuten, tijdens de postnatale overgangsfase, aangetoond. Tijdens het leven van de foetus bereikt zuurstofrijk bloed dat uit de placenta via de navelstreng komt grotendeels de linker hartkamer via het foramen ovale. Dus vóór de geboorte garandeert de placenta de voorbelasting van het linkerventrikel, waardoor het hartminuutvolume naar de aorta en epi-aortavaten behouden blijft. Als bij de geboorte de navelstreng onmiddellijk wordt afgeklemd, verliest het linkerventrikel plotseling de bron van zijn vulling en wordt de voorbelasting van het linkerventrikel volledig afhankelijk van de terugkeer van de longaderen uit de longen. De pulmonale bloedstroom neemt na de geboorte langzaam toe naarmate de pasgeborene begint te ademen, in feite veroorzaakt ventilatie de daling van de pulmonale vasculaire weerstanden. De periode tussen het afklemmen van de navelstreng en het begin van de ademhaling wordt aangeduid als "niet-ademhalingsinterval", wanneer de pasgeborene geen zuurstofrijk bloed meer ontvangt van de placenta en nog niet van de longen. Gedurende deze periode neemt het hartminuutvolume af en bij dieren zijn hemodynamische fluctuaties geassocieerd met verminderde cerebrale oxygenatie aangetoond. Anders, als het snoer niet vastgeklemd blijft, blijft het bloed dat uit de placenta via de navelstrengader komt de linkerventrikel vullen, terwijl het begin van de ventilatie van de pasgeborene de pulmonale bloedstroom en veneuze terugkeer verhoogt. Dus het uitstellen van het vastklemmen van de navelstreng tot na het begin van de ademhaling zou de voorbelasting van de linker ventrikel onveranderd houden, zoals aangetoond door de afwezigheid van hemodynamische fluctuaties geassocieerd met verminderde cerebrale oxygenatie in dierstudies. Deze verschijnselen zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de verminderde incidentie van intraventriculaire bloedingen bij baby's die placentatransfusie krijgen. Recente meta-analyse bij te vroeg geboren pasgeborenen heeft aangetoond dat vertraagde afklemming van de navelstreng geassocieerd is met verbetering van de cardiovasculaire stabiliteit en verminderde behoefte aan inotropen, lagere incidentie van intraventriculaire bloedingen van alle graden en necrotiserende enterocolitis, lagere zuurstofbehoefte bij 36 weken postmenstruele leeftijd, en minder behoefte aan transfusies van rode bloedcellen, blijkbaar zonder ernstige kortetermijngerelateerde morbiditeiten of nadelige effecten; in gerandomiseerde onderzoeken zijn echter nog geen pasgeboren baby's onderzocht die moeten worden gereanimeerd. Placenta-transfusie bij te vroeg geboren baby's kan langer duren en kan onvolledig zijn als de navelstreng binnen 30 tot 90 seconden wordt afgeklemd. Dit lijkt logisch, aangezien bij voldragen tweederde van de foeto-placentale circulatie zich in het kind bevindt, terwijl bij een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken een groter deel zich in de placenta bevindt. Ook is de navelstreng kleiner dan op termijn en is de samentrekking van de baarmoeder minder efficiënt. Daarom zouden te vroeg geboren baby's die beginnen te ademen tijdens een langdurige transfusie van de placenta waarschijnlijk de beste resultaten krijgen in termen van verbeterde resultaten.

Navelstrengmelken (de navelstreng dicht bij de moeder knijpen en de vingers naar de baby laten lopen, meestal 3 tot 5 keer) is voorgesteld voor vroeggeboorten als een middel om sneller een placenta-transfusie te krijgen. Deze procedure neemt minder dan 20 seconden in beslag, waardoor de pasgeborene tijdig kan worden gereanimeerd, indien nodig in een standaardomgeving. Navelstrengmelken overschrijft echter de fysiologische controle van het kind over zijn eigen bloedvolume en bloeddruk en verstoort de doorbloeding van de navelstreng. Het melken van de navelstreng in vergelijking met het onmiddellijk afklemmen van de navelstreng is onlangs in een systematische review en meta-analyse in verband gebracht met enkele voordelen (minder zuurstofbehoefte bij 36 w zwangerschap, en minder IVH alle graden) en geen nadelige effecten in de onmiddellijke postnatale periode bij te vroeg geboren baby's minder dan 33 weken zwangerschapsduur; verdere studies zijn echter gerechtvaardigd om het effect van navelstrengmelken op neonatale en langetermijnresultaten te beoordelen.

De hypothese van de studie is dat het helpen van een te vroeg geboren baby van minder dan 30 weken zwangerschap met intacte placenta-circulatie een betere postnatale aanpassing mogelijk maakt en de uitkomst in de neonatale periode verbetert. Om ethische redenen krijgt de controlegroep navelstrengmelken in plaats van onmiddellijke navelstrengafklemming, gebaseerd op recent gepubliceerde resultaten die voorstander zijn van navelstrengmelken bij te vroeg geboren baby's.

De studie is opgezet als een studie in twee fasen: fase 1 om de haalbaarheid van het protocol te beoordelen (eerste 20 patiënten gerekruteerd) en fase 2 om de werkzaamheid van assistentie in de verloskamer te vergelijken met intacte placentacirculatie (met navelstrengafklemming na 3 minuten). leven) versus navelstrengmelken voor het verbeteren van de uitkomst in de neonatale periode. Om de efficiëntie van de geplande volledige proef te maximaliseren, zouden fase 1-gegevens blind blijven per toegewezen groep en zo bijdragen aan de steekproefomvang van de volledige proef. De werving van fase 1 is gestart in april 2016 en is afgerond in april 2017. Fase 1 van de studie heeft de doelstellingen voor haalbaarheid bereikt. De werving van fase 2 (resterende 182 patiënten) zal naar verwachting eind december 2018 zijn afgerond.