Помощь в родильном зале с неповрежденным плацентарным кровообращением (PCI-T)

При родах, если пуповина не пережата сразу, объем крови, поступающий из плаценты, продолжает поступать в новорожденного: это плацентарное переливание колеблется от 25 до 40 мл/кг массы тела, в зависимости от срока беременности, времени пережатия пуповины, положение ребенка при рождении, начало дыхания и введение матери утеротоников. Недавние исследования на животных показали возможную физиологическую роль плацентарного переливания в первые минуты жизни, во время постнатальной переходной фазы. Во время внутриутробной жизни насыщенная кислородом кровь, поступающая из плаценты по пупочной вене, в основном достигает левого желудочка сердца через овальное отверстие. Так, перед рождением плацента обеспечивает преднагрузку левого желудочка, тем самым поддерживая сердечный выброс в сторону аорты и эпиаортальных сосудов. При рождении, если пуповину сразу пережать, левый желудочек внезапно теряет источник своего наполнения и преднагрузка левого желудочка становится полностью зависимой от возврата легочных вен из легких. Легочный кровоток медленно увеличивается после рождения, когда новорожденный начинает дышать, фактически вентиляция вызывает падение сопротивления легочных сосудов. Период между пережатием пуповины и началом дыхания был обозначен как «интервал без дыхания», когда новорожденный больше не получает обогащенную кислородом кровь из плаценты и еще не из легких. В этот период у животных снижается сердечный выброс, а гемодинамические колебания связаны со снижением церебральной оксигенации. В противном случае, если пуповина остается непережатой, кровь, поступающая из плаценты по пупочной вене, продолжает наполнять левый желудочек, а начало вентиляции новорожденного увеличивает легочный кровоток и венозный возврат. Таким образом, отсрочка пережатия пуповины до момента начала дыхания будет поддерживать преднагрузку левого желудочка неизменной, о чем свидетельствует отсутствие гемодинамических колебаний, связанных со снижением церебральной оксигенации в исследованиях на животных. Эти явления, вероятно, ответственны за снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у детей, получающих плацентарное переливание. Недавний метаанализ у недоношенных новорожденных показал, что отсроченное пережатие пуповины связано с улучшением сердечно-сосудистой стабильности и снижением потребности в инотропных препаратах, более низкой частотой внутрижелудочковых кровоизлияний всех степеней и некротизирующего энтероколита, более низкой потребностью в кислороде на 36-й неделе постменструального возраста, и меньшая потребность в переливании эритроцитарной массы, по-видимому, без каких-либо серьезных краткосрочных сопутствующих заболеваний или побочных эффектов; однако рандомизированные исследования еще не исследовали новорожденных, нуждающихся в реанимации. Переливание плаценты у недоношенных детей может занять больше времени и может быть неполным, если пуповина пережата в течение 30–90 секунд. Это кажется логичным, так как в срок две трети фетоплацентарного кровообращения приходится на младенца, тогда как до 30 недель беременности большая часть приходится на плаценту. Кроме того, пупочная вена меньше, чем в сроке, и сокращение матки менее эффективно. Таким образом, недоношенные дети, которые начинают дышать во время длительного переливания плаценты, вероятно, получат наилучшие преимущества с точки зрения улучшения исходов.

Доение пуповины (защемление пуповины близко к матери и проведение пальцами по направлению к ребенку, обычно 3–5 раз) было предложено при преждевременных родах как средство более быстрого получения плацентарного переливания. Эта процедура занимает менее 20 секунд, что позволяет при необходимости своевременно реанимировать новорожденного в стандартных условиях. Однако доение из пуповины подавляет физиологический контроль младенца над собственным объемом крови и кровяным давлением и нарушает кровоток из пуповины. Доение пуповины по сравнению с немедленным пережатием пуповины недавно было связано в систематическом обзоре и метаанализе с некоторыми преимуществами (меньшая потребность в кислороде на 36-й неделе беременности и меньшее количество ВЖК всех степеней) и отсутствием побочных эффектов в ближайшем постнатальном периоде у недоношенных детей меньше. срок беременности более 33 недель; тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния пуповинного доения на неонатальные и отдаленные исходы.

Гипотеза исследования заключается в том, что оказание помощи недоношенному ребенку со сроком гестации менее 30 недель при сохранном плацентарном кровообращении позволяет улучшить постнатальную адаптацию и улучшить исход в неонатальном периоде. По этическим соображениям контрольная группа будет получать доение пуповины вместо немедленного пережатия пуповины, основываясь на недавно опубликованных результатах, благоприятствующих доению пуповины у недоношенных детей.

Исследование было разработано как двухэтапное: фаза 1 для оценки осуществимости протокола (набраны первые 20 пациенток) и фаза 2 для сравнения эффективности помощи в родильном зале при сохраненном плацентарном кровообращении (с пережатием пуповины через 3 минуты после родов). life) по сравнению с пуповинным доением для улучшения результатов в неонатальном периоде. Чтобы максимизировать эффективность запланированного полного испытания, данные фазы 1 будут оставаться слепыми по выделенным группам, что будет способствовать увеличению размера выборки полного испытания. Набор на этап 1 был начат в апреле 2016 года и завершен в апреле 2017 года. Фаза 1 исследования достигла целей осуществимости. Ожидается, что набор в фазу 2 (оставшиеся 182 пациента) будет завершен к концу декабря 2018 года.