Asistence na porodním sále s neporušenou cirkulací placenty (PCI-T)

Pokud při porodu není pupečník okamžitě sevřen, objem krve z placenty dále prochází do novorozence: tato placentární transfuze se pohybuje mezi 25 a 40 ml/kg tělesné hmotnosti, v závislosti na gestačním věku, načasování sevření pupečníku, poloha dítěte při narození, nástup dýchání a podávání uterotonik matce. Nedávné výzkumné studie na zvířatech naznačily možnou fyziologickou roli placentární transfuze v prvních minutách života, během postnatální přechodné fáze. Během života plodu se okysličená krev přicházející z placenty přes pupeční žílu z velké části dostává do srdeční levé komory přes foramen ovale. Placenta tedy před porodem zaručuje předpětí levé komory, a tak udržuje srdeční výdej směrem k aortě a epiaortálním cévám. Při porodu, pokud je šňůra okamžitě sevřena, levá komora náhle ztratí zdroj své náplně a předpětí levé komory se stává plně závislou na návratu plicních žil z plic. Plicní průtok krve se po narození pomalu zvyšuje, když novorozenec začíná dýchat, ve skutečnosti ventilace spouští pokles odporu plicních cév. Období mezi sevřením pupečníku a začátkem dýchání bylo označeno jako „nedýchací interval“, kdy novorozenec již nedostává okysličenou krev z placenty a ještě ne z plic. Během tohoto období je snížen srdeční výdej a u zvířat byly prokázány hemodynamické výkyvy spojené se sníženou mozkovou oxygenací. V opačném případě, pokud je pupeční šňůra udržována uvolněná, krev přicházející z placenty přes pupeční žílu pokračuje v plnění levé komory, zatímco počátek ventilace novorozence zvyšuje průtok krve v plicích a žilní návrat. Zpoždění sevření pupečníku až po začátku dýchání by tedy udrželo předběžné zatížení levé komory nezměněné, jak bylo prokázáno absencí hemodynamických fluktuací spojených se sníženou cerebrální oxygenací ve studiích na zvířatech. Tyto jevy jsou pravděpodobně zodpovědné za snížený výskyt intraventrikulárního krvácení u dětí, které dostávají placentární transfuzi. Nedávná metaanalýza u předčasně narozených novorozenců ukázala, že opožděné sevření pupečníku je spojeno se zlepšením kardiovaskulární stability a sníženou potřebou inotropů, nižším výskytem všech stupňů intraventrikulárního krvácení a nekrotizující enterokolitidy, nižší potřebou kyslíku ve 36. týdnu postmenstruačního věku, a menší potřeba transfuzí červených krvinek, zjevně bez jakýchkoli závažných krátkodobých souvisejících nemocí nebo nepříznivých účinků; randomizované studie však dosud nezkoumaly novorozence vyžadující resuscitaci. Placentární transfuze u předčasně narozených dětí může trvat déle a může být neúplná, pokud je pupečník sevřen do 30 až 90 sekund. Zdá se to logické, protože v termínu porodu jsou dvě třetiny feto-placentární cirkulace v kojenci, zatímco ve věku do 30 týdnů těhotenství je větší podíl v placentě. Také pupeční žíla je menší než v termínu a kontrakce dělohy méně účinná. Proto by předčasně narozené děti, které začnou dýchat během prodloužené placentární transfuze, pravděpodobně získaly nejlepší výhody, pokud jde o lepší výsledky.

U předčasných porodů se jako prostředek k rychlejšímu získání placentární transfuze navrhuje dojení pupeční šňůrou (skřípnutí šňůry těsně u matky a pohyb prstů směrem k dítěti, obvykle 3 až 5krát). Provedení tohoto postupu trvá méně než 20 sekund, což umožňuje v případě potřeby včasnou resuscitaci novorozence ve standardním nastavení. Dojení z pupeční šňůry však potlačuje fyziologickou kontrolu vlastního objemu krve a krevního tlaku dítěte a narušuje průtok krve pupeční soustavou. Dojení pupečníku ve srovnání s okamžitým sevřením pupečníku bylo nedávno v systematickém přehledu a metaanalýze spojeno s některými přínosy (nižší potřeba kyslíku ve 36. týdnu gestace a nižší IVH všech stupňů) a bez nežádoucích účinků v bezprostředním postnatálním období u předčasně narozených dětí. než 33 týdnů gestačního věku; jsou však oprávněny další studie k posouzení účinku dojení pupečníku na novorozenecké a dlouhodobé výsledky.

Hypotéza studie spočívá v tom, že pomoc předčasně narozenému dítěti ve věku kratším než 30 týdnů těhotenství s neporušenou placentární cirkulací umožňuje lepší postnatální adaptaci a zlepšuje výsledky v novorozeneckém období. Z etických důvodů bude kontrolní skupina dostávat dojení pupečníku místo okamžitého podvázání pupečníku na základě nedávno publikovaných výsledků upřednostňujících dojení pupečníku u předčasně narozených dětí.

Studie byla navržena jako dvoufázová studie: fáze 1 k posouzení proveditelnosti protokolu (prvních 20 přijatých pacientů) a fáze 2 k porovnání účinnosti asistence na porodním sále s neporušenou placentární cirkulací (se sevřením pupečníku po 3 minutách od život) versus dojení pupečníku pro zlepšení výsledku v novorozeneckém období. Aby se maximalizovala účinnost plánované úplné studie, data fáze 1 by zůstala slepá podle přidělené skupiny, a tak by přispěla k velikosti vzorku celé studie. Nábor fáze 1 byl zahájen v dubnu 2016 a byl dokončen v dubnu 2017. Fáze 1 studie dosáhla cílů proveditelnosti. Očekává se, že nábor 2. fáze (zbývá 182 pacientů) bude dokončen do konce prosince 2018.