Assistência na sala de parto com a circulação placentária intacta (PCI-T)

No momento do parto, se o cordão não for clampeado imediatamente, um volume de sangue proveniente da placenta continua a passar para o recém-nascido: esta transfusão placentária varia entre 25 e 40 ml/kg de peso corporal, dependendo da idade gestacional, momento do clampeamento do cordão, posição do bebê no nascimento, início das respirações e administração de uterotônicos à mãe. Pesquisas recentes em animais têm indicado um possível papel fisiológico da transfusão placentária nos primeiros minutos de vida, durante a fase de transição pós-natal. Durante a vida fetal, o sangue oxigenado proveniente da placenta através da veia umbilical atinge em grande parte o ventrículo esquerdo do coração através do forame oval. Assim, antes do nascimento, a placenta garante a pré-carga do ventrículo esquerdo, mantendo assim o débito cardíaco para a aorta e vasos epi-aórticos. Ao nascimento, se o cordão for clampeado imediatamente, o ventrículo esquerdo perde repentinamente a fonte de seu enchimento e a pré-carga do ventrículo esquerdo torna-se totalmente dependente do retorno das veias pulmonares dos pulmões. O fluxo sanguíneo pulmonar aumenta lentamente após o nascimento, à medida que o recém-nascido começa a respirar; de fato, a ventilação desencadeia a queda das resistências vasculares pulmonares. O período entre o pinçamento do cordão e o início da respiração tem sido apontado como "intervalo sem respiração", quando o recém-nascido não está mais recebendo sangue oxigenado da placenta e ainda não dos pulmões. Nesse período, o débito cardíaco diminui e flutuações hemodinâmicas associadas à redução da oxigenação cerebral têm sido demonstradas em animais. Caso contrário, se o cordão for mantido despinçado, o sangue proveniente da placenta pela veia umbilical continua a encher o ventrículo esquerdo, enquanto o início da ventilação do recém-nascido aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar e o retorno venoso. Assim, retardar o clampeamento do cordão até após o início da respiração manteria a pré-carga do ventrículo esquerdo inalterada, conforme demonstrado pela ausência de flutuações hemodinâmicas associadas à redução da oxigenação cerebral em estudos com animais. Esses fenômenos são provavelmente responsáveis ​​pela menor incidência de hemorragia intraventricular em bebês que recebem transfusão placentária. Metanálise recente em recém-nascidos prematuros demonstrou que o clampeamento tardio do cordão está associado à melhora da estabilidade cardiovascular e redução da necessidade de inotrópicos, menor incidência de hemorragia intraventricular de todos os graus e enterocolite necrosante, menor necessidade de oxigênio na 36ª semana de idade pós-menstrual, e menor necessidade de transfusões de glóbulos vermelhos, aparentemente sem nenhuma morbidade grave ou efeitos adversos relacionados a curto prazo; no entanto, estudos randomizados ainda não investigaram recém-nascidos que necessitam de ressuscitação. A transfusão placentária em bebês prematuros pode demorar mais e pode ser incompleta se o cordão for clampeado em 30 a 90 segundos. Isso parece lógico, já que a termo, dois terços da circulação feto-placentária está no bebê, enquanto abaixo de 30 semanas de gestação, uma proporção maior está na placenta. Além disso, a veia umbilical é menor do que a termo e a contração uterina é menos eficiente. Portanto, bebês prematuros que começam a respirar durante uma transfusão placentária prolongada provavelmente receberiam os melhores benefícios em termos de melhores resultados.

A ordenha do cordão (apertar o cordão perto da mãe e passar os dedos em direção ao bebê, geralmente 3 a 5 vezes) tem sido sugerida para partos prematuros como um meio de obter uma transfusão placentária mais rapidamente. Este procedimento leva menos de 20 segundos para ser realizado, permitindo assim uma reanimação oportuna do recém-nascido, em ambiente padrão, se necessário. No entanto, a ordenha do cordão anula o controle fisiológico do bebê sobre seu próprio volume sanguíneo e pressão sanguínea e interrompe o fluxo sanguíneo umbilical. A ordenha do cordão em comparação com o clampeamento imediato do cordão foi recentemente associada em uma revisão sistemática e meta-análise com alguns benefícios (menor necessidade de oxigênio aos 36 semanas de gestação e menos IVH em todos os graus) e nenhum efeito adverso no período pós-natal imediato em prematuros menos de 33 semanas de idade gestacional; no entanto, mais estudos são necessários para avaliar o efeito da ordenha do cordão nos resultados neonatais e de longo prazo.

A hipótese do estudo é que assistir um bebê pré-termo com menos de 30 semanas de gestação com circulação placentária intacta permite uma melhor adaptação pós-natal e melhora o resultado no período neonatal. Por uma razão ética, o grupo de controle receberá a ordenha do cordão em vez do clampeamento imediato do cordão, com base em resultados recentemente publicados que favorecem a ordenha do cordão em bebês prematuros.

O estudo foi concebido como um estudo de duas fases: fase 1 para avaliar a viabilidade do protocolo (primeiras 20 pacientes recrutadas) e fase 2 para comparar a eficácia da assistência na sala de parto com circulação placentária intacta (com clampeamento do cordão aos 3 minutos de vida) versus ordenha do cordão para melhorar o resultado no período neonatal. Para maximizar a eficiência do estudo completo planejado, os dados da fase 1 permaneceriam cegos por grupo alocado e, portanto, contribuiriam para o tamanho da amostra do estudo completo. O recrutamento da fase 1 foi iniciado em abril de 2016 e concluído em abril de 2017. A Fase 1 do estudo alcançou as metas de viabilidade. Espera-se que o recrutamento da fase 2 (182 pacientes restantes) seja concluído até o final de dezembro de 2018.