Förlossningsrumshjälp med placentacirkulationen intakt (PCI-T)

Vid förlossningen, om sladden inte kläms fast omedelbart, fortsätter en volym blod som kommer från moderkakan att passera in i det nyfödda barnet: denna placentatransfusion varierar mellan 25 och 40 ml/kg kroppsvikt, beroende på graviditetsåldern, tidpunkten för sladdens fastklämning, spädbarnets position vid födseln, början av andning och administrering av uterotonik till modern. Nyligen genomförda forskningsstudier på djur har visat på en möjlig fysiologisk roll för placentatransfusion under de första minuterna av livet, under den postnatala övergångsfasen. Under fosterlivet når syresatt blod som kommer från moderkakan genom navelvenen till stor del till hjärtats vänstra kammare genom foramen ovale. Så, före födseln, garanterar placentan den vänstra kammarens förbelastning, vilket bibehåller hjärtminutvolymen mot aortan och epiaortakärlen. Vid födseln, om sladden kläms omedelbart, tappar vänster kammare plötsligt källan till sin fyllning och förbelastningen av vänster kammare blir helt beroende av att lungvenerna återgår från lungorna. Pulmonellt blodflöde ökar långsamt efter födseln när den nyfödda börjar andas, i själva verket utlöser ventilationen fall av pulmonellt vaskulärt motstånd. Perioden mellan sladdklämning och början av andningen har indikerats som "icke andningsintervall", när den nyfödda inte längre får syresatt blod från moderkakan och ännu inte från lungorna. Under denna period minskar hjärtminutvolymen och hemodynamiska fluktuationer associerade med minskad cerebral syresättning har visats hos djur. Annars, om sladden hålls oklämd, fortsätter blod som kommer från moderkakan genom navelvenen att fylla vänster kammare, medan början av nyfödds ventilation ökar lungblodflödet och venöst återflöde. Således skulle en fördröjning av sladdklämningen tills efter andningsstarten bibehålla förspänningen i vänster kammare oförändrad, vilket framgår av frånvaron av hemodynamiska fluktuationer associerade med minskad cerebral syresättning i djurstudier. Dessa fenomen är troligen ansvariga för den minskade förekomsten av intraventrikulär blödning hos spädbarn som får placentatransfusion. Nyligen genomförd metaanalys av prematura nyfödda visade att fördröjd sladdklämning är associerad med förbättring av kardiovaskulär stabilitet och minskat behov av inotroper, lägre incidens av alla grader av intraventrikulära blödningar och nekrotiserande enterokolit, lägre syrebehov vid 36 veckor efter menstruationsåldern, och mindre behov av transfusioner av röda blodkroppar, uppenbarligen utan några allvarliga korttidsrelaterade sjukligheter eller negativa effekter; dock har randomiserade studier ännu inte undersökt nyfödda spädbarn som kräver återupplivning. Placentatransfusion hos för tidigt födda barn kan ta längre tid och kan vara ofullständig om sladden kläms fast inom 30 till 90 sekunder. Detta verkar logiskt, eftersom två tredjedelar av foster-moderkakans cirkulation vid termin finns i spädbarnet, medan under 30 veckors graviditet är en större andel i moderkakan. Dessutom är navelvenen mindre än vid termin, och livmoderkontraktionen mindre effektiv. Därför skulle för tidigt födda barn som börjar andas under en långvarig placentatransfusion förmodligen få de bästa fördelarna i form av förbättrade resultat.

Sladdmjölkning (klämma sladden nära mamman och föra fingrarna mot barnet, vanligtvis 3 till 5 gånger) har föreslagits för prematura födslar som ett sätt att få en placentatransfusion snabbare. Denna procedur tar mindre än 20 sekunder att utföra, vilket möjliggör en snabb återupplivning av den nyfödda, i en standardinställning, om det behövs. Navelmjölkning åsidosätter dock spädbarnets fysiologiska kontroll av sin egen blodvolym och blodtryck och stör navelblodflödet. Sladdmjölkning jämfört med omedelbar sladdklämning har nyligen associerats i en systematisk översikt och metaanalys med vissa fördelar (mindre syrebehov vid 36w av graviditeten och mindre IVH alla grader) och inga negativa effekter under den omedelbara postnatala perioden hos prematura barn mindre än 33 veckors graviditetsålder; ytterligare studier är dock motiverade för att bedöma effekten av navelmjölkning på neonatala och långsiktiga resultat.

Hypotesen för studien är att för att hjälpa ett för tidigt fött barn mindre än 30 veckors graviditet med placentacirkulationen intakt möjliggör en bättre postnatal anpassning och förbättrar resultatet under neonatalperioden. Av etiska skäl kommer kontrollgruppen att få sladdmjölkning istället för omedelbar sladdklämning, baserat på nyligen publicerade resultat som gynnar navelmjölkning hos för tidigt födda barn.

Studien har utformats som en tvåfasstudie: fas 1 för att bedöma genomförbarheten av protokollet (de första 20 patienterna rekryterade) och fas 2 för att jämföra effektiviteten av förlossningsassistans med placentacirkulationen intakt (med sladdklämning efter 3 minuter). liv) kontra navelmjölkning för att förbättra resultatet under neonatalperioden. För att maximera effektiviteten av det planerade fullständiga försöket, skulle fas 1-data förbli blinda per tilldelad grupp och skulle på så sätt bidra till urvalsstorleken för hela försöket. Rekrytering av fas 1 påbörjades i april 2016 och avslutades i april 2017. Fas 1 av studien har nått målen för genomförbarhet. Rekrytering av fas 2 (återstående 182 patienter) förväntas vara klar i slutet av december 2018.