Asteittainen versus äkillinen reperfuusio ensisijaisessa PCI:ssä (GUARD)

Iskemia/reperfuusiomalleissa osoitettiin, että tukkeutuneen epikardiaalisen sepelvaltimon avaamisen jälkeen, ensimmäisen hyperemisen virtauksen jälkeen, sydänlihaksen verenvirtaus riskialueella heikkenee nopeasti ja asteittain ja stabiloituu noin 30 minuutissa. Tämä havainto viittaa siihen, että siitä huolimatta Alkuperäisen iskeemisen vamman jälkeen sepelvaltimon autosäätely reperfusoidulla sydänlihasalueella palautuu. Tämä toipuminen vaatii kuitenkin jonkin aikaa reperfuusion saavuttamisen jälkeen. Epikardiaalisen sepelvaltimon täydellisen tukkeutumisen aikana pre-arteriolaaristen sulkijalihasten voidaan odottaa halvaantuvan laajasti avoimessa asennossa vasteena vakavasti lisääntyneelle distaalisen sydänlihaksen tarpeelle. Iskeeminen myosyyttivaurio edistää myös esivaltimoiden sulkijalihasten toimintahäiriöitä. Siksi perfuusiopaineen täydellinen palauttaminen distaalisesti infarktiin liittyvästä valtimosta välittömällä stentauksella (suoraan tai angioplastian jälkeen) ei välttämättä indusoi välitöntä adaptiivista autosäätelyvastetta (kompensoivaa vasokonstriktiota) kyseisellä mikrovaskulaarisella alueella, mikä johtaa sopimattoman kohonneeseen paineeseen vaurioitunut mikroverenkierto. Epikardiaalisen täydellisen tukkeutumisen aikana iskemian/hypoksian aiheuttama vaurio ja lisääntynyt läpäisevyys kapillaaritasolla johtavat rakenteellisen eheyden menettämiseen liittyvällä mikrovaskulaarisella alueella. Välittömän stentauksen jälkeen tämä vakavasti vaurioitunut mikroverenkierto altistuu äkillisesti kohonneelle hallitsemattomalle koronaariselle paineelle, mikä voi näin ollen merkittävästi edistää sydänlihaksensisäistä verenvuotoa ja turvotusta.

Siksi oletettiin, että asteittainen reperfuusio viivästetyllä stentauksella, joka suoritettiin, kun sepelvaltimon autosäätelytoiminto palautui, voi vähentää sydänlihaksen turvotusta ja/tai verenvuotoa estämällä/rajoittamalla hallitsematonta paineen nousua distaalisessa mikroverenkierrossa.

Sepelvaltimon autosäätelytoiminnan palautuminen reperfuusiopotilailla STEMI-potilailla voidaan arvioida seuraamalla jatkuvasti sepelvaltimon (mikrovaskulaarista) verenvirtausta ja resistenssiarvoja sen jälkeen, kun epikardiaalinen verenvirtaus on palautettu palloangioplastialla yksilöllisesti.

Tässä tutkimuksessa TIMI-3-virtauksen luomisen jälkeen palloangioplastialla potilaat satunnaistetaan välittömään tai viivästettyyn stentointiryhmiin. Jatkuvaa intrakoronaarista hemodynaamista monitorointia suoritetaan uudelleen avatussa infarktiin liittyvässä valtimossa käyttämällä paine- ja virtausantureilla varustettua sepelvaltimon ohjainvaijeria yhteensä 1 tunnin ajan molemmissa ryhmissä.

Viivästetyn stentin ryhmässä stentin istutus suoritetaan yksilöllisesti, kun sepelvaltimon hemodynaamiset tiedot osoittavat, että sepelvaltimon autosäätely on palautunut (kun alkuperäinen hypereminen virtausvaste oli laantunut ja perustason mikrovaskulaarinen vastus lisääntyi). Autoregulatorisen toiminnan palautuminen määritetään tunnistamalla perusviivan sepelvaltimon virtausnopeuden ja perustason mikrovaskulaarisen vastuksen stabiloituminen infarktiin liittyvässä valtimossa palloangioplastian jälkeen. Stabilointi päätetään vertaamalla infarktiin liittymättömästä sepelvaltimosta välittömästi ennen PPCI:tä mitattuja perussepelvaltimovirtauksen nopeuden ja mikrovaskulaarisen vastuksen arvoja arvoihin, jotka mitattiin uudelleen avautuneesta infarktiin liittyvästä valtimosta. Kun perusviivan virtausnopeus- ja resistanssiarvot, jotka tallennetaan IRA:ssa, ovat lähellä ei-IRA:ssa mitattuja arvoja, IRA stentataan. Intrakoronaarista painetta ja virtaustietoja seurataan jatkuvasti 1 tunnin seurantajakson loppuun asti.

Välittömässä stentointiryhmässä stentin istutus suoritetaan välittömästi angioplastian jälkeen. Koronaarista painetta ja virtaustietoja seurataan jatkuvasti kahden anturin sepelvaltimon ohjauskaapelin avulla 1 tunnin seurantajakson loppuun asti.