Gradvis versus brå reperfusjon i primær PCI (GUARD)

Det ble vist i iskemi/reperfusjonsmodeller at etter gjenåpning av den okkluderte epikardiale koronararterien, etter initial hyperemisk strømning, avtar myokardblodstrømmen i risikoområdet raskt og gradvis og stabiliseres omtrent innen 30 minutter. Dette funnet innebærer at til tross for av den første iskemiske fornærmelsen gjenoppretter koronar auto-regulering i det reperfuserte myokardområdet. Likevel krever denne utvinningen litt tid etter at reperfusjon ble oppnådd. Under total okklusjon av en epikardial koronararterie kan pre-arteriolære sphincter forventes å bli lammet i vidt åpen stilling som respons på alvorlig økt distal myokardbehov. Iskemisk myocyttskade bidrar også til funksjonsfeil i pre-arteriolære sphincter. Derfor kan full gjenoppretting av perfusjonstrykket distalt til den infarktrelaterte arterien ved umiddelbar stenting (direkte eller etter angioplastikk) mislykkes i å indusere en umiddelbar adaptiv autoregulatorisk respons (kompensatorisk vasokonstriksjon) i det relaterte mikrovaskulære territoriet, noe som resulterer i et upassende økt trykk i skadet mikrosirkulasjon. Under total epikardiell okklusjon fører iskemi/hypoksi-indusert skade og økt permeabilitet på kapillærnivå til tap av strukturell integritet i det relaterte mikrovaskulære territoriet. Etter umiddelbar stenting blir denne alvorlig skadede mikrosirkulasjonen utsatt for et plutselig økt ukontrollert intrakoronar trykk som følgelig kan bidra vesentlig til intramyokardial blødning og ødem.

Derfor ble det antatt at gradvis reperfusjon med forsinket stenting utført når koronar autoregulatorisk funksjon ble gjenopprettet kan redusere myokardødem og/eller blødning ved å forhindre/begrense ukontrollert trykkøkning i den distale mikrosirkulasjonen.

Gjenoppretting av koronar autoregulatorisk funksjon hos reperfuserte STEMI-pasienter kan vurderes ved kontinuerlig overvåking av koronar (mikrovaskulær) blodstrøm og motstandsverdier etter gjenoppretting av epikardiell blodstrøm ved ballongangioplastikk på individuell basis.

I denne studien, etter etablering av TIMI-3 flow ved ballongangioplastikk, vil pasienter bli randomisert til umiddelbare eller forsinkede stentinggrupper. Kontinuerlig intrakoronar hemodynamisk overvåking vil bli utført i gjenåpnet infarktrelatert arterie ved hjelp av en koronar ledetråd utstyrt med trykk- og strømningssensorer i totalt 1 time i begge grupper.

I gruppen med forsinket stent vil stentimplantasjon utføres på individuell basis når koronar hemodynamiske data indikerer at koronar autoregulering ble gjenvunnet (når initial hyperemisk strømningsrespons ble avtatt og mikrovaskulær motstand ved baseline ble økt). Gjenoppretting av autoregulatorisk funksjon vil bli bestemt ved identifisering av stabilisering av baseline koronar strømningshastighet og baseline mikrovaskulær motstand i infarktrelatert arterie etter ballongangioplastikk. Stabilisering vil bli bestemt ved å sammenligne basal koronar strømningshastighet og mikrovaskulær motstandsverdier målt i ikke-infarktrelatert koronararterie rett før PPCI med verdiene som ble målt i gjenåpnet infarktrelatert arterie. Når baseline strømningshastighet og motstandsverdier som registreres i IRA kom nær verdiene målt i ikke-IRA, vil IRA stentes. Intrakoronar trykk- og strømningsdata vil bli kontinuerlig overvåket til slutten av 1 times oppfølgingsperiode.

I umiddelbar stentinggruppe vil stentimplantasjon utføres umiddelbart etter angioplastikk. Intrakoronar trykk- og strømningsdata vil kontinuerlig bli overvåket ved hjelp av dobbel sensor koronar guidetråd til slutten av 1 times oppfølgingsperiode.