Postupná versus náhlá reperfuze v primární PCI (GUARD)

Na modelech ischemie/reperfuze bylo prokázáno, že po znovuotevření okludované epikardiální koronární tepny, po počátečním hyperemickém průtoku, průtok krve myokardem v rizikové oblasti rychle a progresivně klesá a stabilizuje se přibližně během 30 minut. Z tohoto zjištění vyplývá, že z počátečního ischemického inzultu se koronární autoregulace v reperfundované oblasti myokardu obnoví. Nicméně toto zotavení vyžaduje určitou dobu po dosažení reperfuze. Během totální okluze epikardiální koronární arterie lze očekávat paralyzaci prearteriolárních svěračů v široce otevřené poloze v reakci na výrazně zvýšenou potřebu distálního myokardu. Ischemické poškození myocytů také přispívá k nesprávné funkci prearteriolárních svěračů. Úplné obnovení perfuzního tlaku distálně od tepny související s infarktem okamžitým stentováním (přímým nebo po angioplastice) pak nemusí vyvolat okamžitou adaptivní autoregulační reakci (kompenzační vazokonstrikci) v související mikrovaskulární oblasti, což má za následek nepřiměřeně zvýšený tlak v poškozená mikrocirkulace. Během totální epikardiální okluze vedou poškození vyvolané ischemií/hypoxií a zvýšená permeabilita na kapilární úrovni ke ztrátě strukturální integrity v související mikrovaskulární oblasti. Po okamžitém stentování je tato těžce poškozená mikrocirkulace vystavena náhle zvýšenému nekontrolovanému intrakoronárnímu tlaku, který může následně podstatně přispět k intramyokardiálnímu krvácení a edému.

Proto byla vyslovena hypotéza, že postupná reperfuze s opožděným zavedením stentu, když byla obnovena koronární autoregulační funkce, může zmírnit edém myokardu a/nebo krvácení tím, že zabrání/omezí nekontrolované zvýšení tlaku v distální mikrocirkulaci.

Obnovu koronární autoregulační funkce u pacientů s reperfundovaným STEMI lze individuálně hodnotit kontinuálním monitorováním koronárního (mikrovaskulárního) průtoku krve a hodnot rezistence po obnovení epikardiálního průtoku krve balónkovou angioplastikou.

V této studii, po zavedení průtoku TIMI-3 balónkovou angioplastikou, budou pacienti randomizováni do skupin s okamžitým nebo odloženým stentováním. Kontinuální intrakoronární hemodynamické monitorování bude prováděno u znovu otevřené tepny související s infarktem pomocí koronárního vodícího drátu vybaveného tlakovými a průtokovými senzory po dobu celkem 1 hodiny v obou skupinách.

Ve skupině s odloženým stentem bude implantace stentu provedena individuálně, když koronární hemodynamické údaje naznačují, že koronární autoregulace byla obnovena (když počáteční hyperemická průtoková odpověď odezněla a základní mikrovaskulární rezistence byla zvýšena). Obnova autoregulační funkce bude určena identifikací stabilizace základní rychlosti koronárního průtoku a základní mikrovaskulární rezistence v tepně související s infarktem po balónkové angioplastice. O stabilizaci se rozhodne porovnáním bazální rychlosti koronárního průtoku a hodnot mikrovaskulární rezistence naměřených v koronární tepně bez infarktu bezprostředně před PPCI s hodnotami, které byly naměřeny v znovu otevřené tepně související s infarktem. Když se základní hodnoty rychlosti proudění a odporu zaznamenávané v IRA přiblíží hodnotám naměřeným v non-IRA, bude IRA zaveden stent. Údaje o intrakoronárním tlaku a průtoku budou nepřetržitě monitorovány až do konce 1 hodiny sledování.

Ve skupině s okamžitým stentováním bude implantace stentu provedena bezprostředně po angioplastice. Údaje o intrakoronárním tlaku a průtoku budou nepřetržitě monitorovány pomocí koronárního vodícího drátu s duálním senzorem až do konce 1 hodiny sledování.