Stopniowa kontra nagła reperfuzja w pierwotnej PCI (GUARD)

W modelach niedokrwienia/reperfuzji wykazano, że po ponownym otwarciu niedrożnej nasierdziowej tętnicy wieńcowej, po początkowym przepływie przekrwienia, przepływ krwi w mięśniu sercowym w obszarze zagrożonym szybko i stopniowo spada i stabilizuje się w ciągu około 30 minut. To odkrycie sugeruje, że pomimo po początkowym urazie niedokrwiennym następuje powrót autoregulacji wieńcowej w reperfundowanym obszarze mięśnia sercowego. Niemniej jednak powrót do zdrowia wymaga pewnego czasu po osiągnięciu reperfuzji. Podczas całkowitego zamknięcia nasierdziowej tętnicy wieńcowej można spodziewać się porażenia zwieraczy przedtętniczych w pozycji szeroko otwartej w odpowiedzi na znacznie zwiększone zapotrzebowanie dystalnego mięśnia sercowego. Niedokrwienne uszkodzenie miocytów również przyczynia się do nieprawidłowego działania zwieraczy przedtętniczych. Dlatego pełne przywrócenie ciśnienia perfuzyjnego dystalnie do tętnicy związanej z zawałem przez natychmiastowe stentowanie (bezpośrednio lub po angioplastyce) może nie wywołać natychmiastowej adaptacyjnej odpowiedzi autoregulacyjnej (wyrównawcze zwężenie naczyń) w powiązanym obszarze mikrokrążenia, co skutkuje niewłaściwie zwiększonym ciśnieniem w uszkodzone mikrokrążenie. Podczas całkowitej okluzji nasierdziowej uszkodzenia wywołane niedokrwieniem/niedotlenieniem i zwiększona przepuszczalność na poziomie naczyń włosowatych prowadzą do utraty integralności strukturalnej w powiązanym obszarze mikrokrążenia. Po natychmiastowym wszczepieniu stentu to silnie uszkodzone mikrokrążenie jest narażone na nagłe zwiększenie niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzwieńcowego, co w konsekwencji może w znacznym stopniu przyczynić się do krwotoku śródmięśniowego i obrzęku.

W związku z tym wysunięto hipotezę, że stopniowa reperfuzja z opóźnionym stentowaniem wykonywana po przywróceniu funkcji autoregulacji wieńcowej może zmniejszyć obrzęk mięśnia sercowego i/lub krwotok poprzez zapobieganie/ograniczenie niekontrolowanego wzrostu ciśnienia w dystalnym mikrokrążeniu.

Przywrócenie funkcji autoregulacyjnej naczyń wieńcowych u pacjentów ze STEMI po reperfuzji można ocenić poprzez ciągłe monitorowanie przepływu wieńcowego (mikronaczyniowego) i wartości oporu po przywróceniu nasierdziowego przepływu krwi przez angioplastykę balonową w indywidualnych przypadkach.

W tym badaniu, po ustaleniu przepływu TIMI-3 przez angioplastykę balonową, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grup z natychmiastowym lub opóźnionym stentowaniem. Ciągłe śródwieńcowe monitorowanie hemodynamiczne będzie prowadzone w ponownie otwartej tętnicy związanej z zawałem przy użyciu prowadnika wieńcowego wyposażonego w czujniki ciśnienia i przepływu przez łącznie 1 godzinę w obu grupach.

W grupie stentów opóźnionych implantacja stentu będzie wykonywana indywidualnie, gdy dane hemodynamiczne naczyń wieńcowych wykażą, że autoregulacja wieńcowa została przywrócona (kiedy ustąpiła początkowa odpowiedź przepływu przekrwiennego i wzrósł wyjściowy opór mikrokrążenia). Przywrócenie funkcji autoregulacji zostanie określone poprzez określenie stabilizacji wyjściowej prędkości przepływu wieńcowego i wyjściowego oporu mikrokrążenia w tętnicy zawałowej po angioplastyce balonowej. O stabilizacji decyduje porównanie podstawowych wartości prędkości przepływu wieńcowego i oporu mikronaczyniowego zmierzonych w tętnicy wieńcowej niezwiązanej z zawałem bezpośrednio przed PPCI z wartościami mierzonymi w tętnicy wieńcowej ponownie otwartej. Kiedy podstawowe wartości prędkości przepływu i oporu rejestrowane w IRA zbliżą się do wartości mierzonych w non-IRA, IRA zostanie stentowane. Dane dotyczące ciśnienia wewnątrzwieńcowego i przepływu będą stale monitorowane do końca 1-godzinnego okresu obserwacji.

W grupie ze stentowaniem natychmiastowym implantacja stentu zostanie przeprowadzona natychmiast po angioplastyce. Dane dotyczące ciśnienia wewnątrzwieńcowego i przepływu będą stale monitorowane za pomocą dwuczujnikowego prowadnika wieńcowego do końca 1-godzinnego okresu obserwacji.