Geleidelijke versus abrupte reperfusie in primaire PCI (GUARD)

In ischemie/reperfusiemodellen werd aangetoond dat na heropening van de afgesloten epicardiale kransslagader, volgend op een initiële hyperemische stroming, de myocardiale bloedstroom in het risicogebied snel en progressief afneemt en ongeveer binnen 30 minuten stabiliseert. Deze bevinding impliceert dat, ondanks van de aanvankelijke ischemische beschadiging herstelt de coronaire autoregulatie in het gebied van het opnieuw doorbloede myocardium. Desalniettemin heeft dit herstel enige tijd nodig nadat reperfusie is bereikt. Tijdens totale occlusie van een epicardiale kransslagader, kan worden verwacht dat de pre-arteriolaire sfincters verlamd raken in wijd open positie als reactie op een sterk verhoogde distale myocardiale vraag. Ischemische schade aan myocyten draagt ​​ook bij aan slecht functionerende pre-arteriolaire sfincters. Daarom kan volledig herstel van de perfusiedruk distaal van de infarctgerelateerde slagader door onmiddellijke stenting (direct of na angioplastiek) er dan niet in slagen om een ​​onmiddellijke adaptieve autoregulatierespons (compensatoire vasoconstrictie) in het gerelateerde microvasculaire gebied op te wekken, wat resulteert in een ongepast verhoogde druk in de beschadigde microcirculatie. Tijdens totale epicardiale occlusie leiden ischemie/hypoxie-geïnduceerde schade en verhoogde permeabiliteit op capillair niveau tot verlies van structurele integriteit in het gerelateerde microvasculaire gebied. Na het onmiddellijk plaatsen van een stent wordt deze ernstig beschadigde microcirculatie blootgesteld aan een plotseling verhoogde ongecontroleerde intracoronaire druk, die bijgevolg substantieel kan bijdragen aan intramyocardiale bloeding en oedeem.

Daarom werd verondersteld dat geleidelijke reperfusie met vertraagde stenting uitgevoerd wanneer coronaire autoregulatiefunctie hersteld was, het myocardoedeem en/of de bloeding zou kunnen verminderen door een ongecontroleerde toename van de druk in de distale microcirculatie te voorkomen/beperken.

Het herstel van de autoregulatiefunctie van de kransslagader bij STEMI-patiënten met reperfusie kan worden beoordeeld door continue monitoring van de coronaire (microvasculaire) bloedstroom en weerstandswaarden na herstel van de epicardiale bloedstroom door middel van ballonangioplastiek op individuele basis.

In deze studie zullen patiënten, na het tot stand brengen van TIMI-3 flow door middel van ballonangioplastiek, worden gerandomiseerd naar directe of uitgestelde stentgroepen. Continue intracoronaire hemodynamische monitoring zal worden uitgevoerd in een heropend infarctgerelateerde slagader met behulp van een coronaire voerdraad uitgerust met druk- en flowsensoren gedurende in totaal 1 uur in beide groepen.

In een groep met een vertraagde stent zal de stentimplantatie op individuele basis worden uitgevoerd wanneer coronaire hemodynamische gegevens aangeven dat coronaire autoregulatie is hersteld (wanneer de initiële hyperemische flowrespons was afgenomen en de microvasculaire weerstand bij aanvang was toegenomen). Herstel van de autoregulatiefunctie zal worden bepaald door identificatie van de stabilisatie van de basislijn coronaire stroomsnelheid en basislijn microvasculaire weerstand in infarctgerelateerde slagader na ballonangioplastiek. Over stabilisatie zal worden beslist door basale coronaire stroomsnelheid en microvasculaire weerstandswaarden gemeten in niet-infarctgerelateerde kransslagaders onmiddellijk voor PPCI te vergelijken met de waarden die werden gemeten in opnieuw geopende infarctgerelateerde slagaders. Wanneer de baseline stroomsnelheid en weerstandswaarden die worden geregistreerd in IRA dicht bij de waarden komen die worden gemeten in niet-IRA, zal IRA worden gestent. Intracoronaire druk- en flowgegevens zullen continu worden gecontroleerd tot het einde van de follow-upperiode van 1 uur.

In de directe stentgroep zal de stentimplantatie onmiddellijk na angioplastiek worden uitgevoerd. Intracoronaire druk- en flowgegevens zullen continu worden gecontroleerd met behulp van dubbele sensor coronaire voerdraad tot het einde van de follow-upperiode van 1 uur.