Reperfusión gradual versus abrupta en ICP primaria (GUARD)

Se demostró en modelos de isquemia/reperfusión que después de la reapertura de la arteria coronaria epicárdica ocluida, luego del flujo hiperémico inicial, el flujo sanguíneo miocárdico en el área de riesgo disminuye rápida y progresivamente y se estabiliza aproximadamente en 30 minutos. Este hallazgo implica que, a pesar de del insulto isquémico inicial, se recupera la autorregulación coronaria en el territorio miocárdico reperfundido. Sin embargo, esta recuperación requiere algún tiempo después de lograr la reperfusión. Durante la oclusión total de una arteria coronaria epicárdica, se puede esperar que los esfínteres prearteriolares se paralicen en una posición ampliamente abierta en respuesta a una demanda miocárdica distal severamente aumentada. El daño isquémico de los miocitos también contribuye al mal funcionamiento de los esfínteres prearteriolares. Por lo tanto, la restauración total de la presión de perfusión distal a la arteria relacionada con el infarto mediante la colocación inmediata de stents (directamente o después de la angioplastia) puede fallar en inducir una respuesta autorreguladora adaptativa inmediata (vasoconstricción compensatoria) en el territorio microvascular relacionado, lo que resulta en un aumento inapropiado de la presión en la arteria. microcirculación dañada. Durante la oclusión epicárdica total, el daño inducido por isquemia/hipoxia y el aumento de la permeabilidad a nivel capilar conducen a la pérdida de la integridad estructural en el territorio microvascular relacionado. Después de la colocación inmediata de stents, esta microcirculación gravemente dañada se expone a un aumento repentino de la presión intracoronaria no controlada que, en consecuencia, puede contribuir sustancialmente a la hemorragia intramiocárdica y al edema.

Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que la reperfusión gradual con colocación tardía de stent realizada cuando se recuperó la función de autorregulación coronaria podría disminuir el edema miocárdico y/o la hemorragia al prevenir/limitar el aumento descontrolado de la presión en la microcirculación distal.

La recuperación de la función de autorregulación coronaria en pacientes con STEMI reperfundidos puede evaluarse mediante la monitorización continua del flujo sanguíneo coronario (microvascular) y los valores de resistencia después de la restauración del flujo sanguíneo epicárdico mediante angioplastia con balón de forma individual.

En este estudio, luego del establecimiento del flujo TIMI-3 mediante angioplastia con balón, los pacientes serán asignados al azar a grupos de stent inmediatos o diferidos. Se realizará una monitorización hemodinámica intracoronaria continua en la arteria relacionada con el infarto reabierta utilizando un cable guía coronario equipado con sensores de presión y flujo durante un total de 1 hora en ambos grupos.

En el grupo de stent diferido, la implantación del stent se realizará de forma individual cuando los datos hemodinámicos coronarios indiquen que se recuperó la autorregulación coronaria (cuando disminuyó la respuesta de flujo hiperémico inicial y aumentó la resistencia microvascular inicial). La recuperación de la función de autorregulación se determinará mediante la identificación de la estabilización de la velocidad del flujo coronario inicial y la resistencia microvascular inicial en la arteria relacionada con el infarto después de la angioplastia con balón. La estabilización se decidirá comparando la velocidad del flujo coronario basal y los valores de resistencia microvascular medidos en la arteria coronaria no relacionada con el infarto inmediatamente antes de la ICPP con los valores que se estaban midiendo en la arteria relacionada con el infarto reabierta. Cuando los valores de resistencia y velocidad de flujo de referencia que se registran en IRA se acerquen a los valores medidos en no IRA, se colocará un stent en IRA. Los datos de flujo y presión intracoronaria se controlarán continuamente hasta el final del período de seguimiento de 1 hora.

En el grupo de stent inmediato, la implantación del stent se realizará inmediatamente después de la angioplastia. Los datos de presión y flujo intracoronario se monitorearán continuamente utilizando un cable guía coronario de sensor dual hasta el final del período de seguimiento de 1 hora.