Gradvis versus pludselig reperfusion i primær PCI (GUARD)

Det blev vist i iskæmi/reperfusionsmodeller, at efter genåbning af den okkluderede epicardiale kranspulsåre, efter initial hyperæmisk flow, falder myokardieblodstrømmen i risikoområdet hurtigt og gradvist og stabiliseres ca. inden for 30 minutter. Dette fund indebærer, at på trods af af den indledende iskæmiske fornærmelse, genoprettes koronar auto-regulering i det reperfunderede myokardieterritorium. Ikke desto mindre kræver denne genopretning nogen tid efter, at reperfusion er opnået. Under total okklusion af en epicardial koronararterie kan præ-arteriolære sphincter forventes at blive lammet i vidt åben position som reaktion på alvorligt øget distal myokardiebehov. Iskæmisk myocytbeskadigelse bidrager også til defekte præ-arteriolære sphinctere. Derfor kan fuld genopretning af perfusionstrykket distalt i forhold til den infarktrelaterede arterie ved øjeblikkelig stenting (direkte eller efter angioplastik) muligvis ikke inducere en øjeblikkelig adaptiv autoregulatorisk respons (kompensatorisk vasokonstriktion) i det relaterede mikrovaskulære territorium, hvilket resulterer i et uhensigtsmæssigt øget tryk i beskadiget mikrocirkulation. Under total epikardieokklusion fører iskæmi/hypoxi-induceret skade og øget permeabilitet på kapillærniveau til tab af strukturel integritet i det relaterede mikrovaskulære territorium. Efter øjeblikkelig stenting udsættes denne alvorligt beskadigede mikrocirkulation for et pludseligt øget ukontrolleret intrakoronar tryk, som følgelig kan bidrage væsentligt til intramyokardieblødning og ødem.

Derfor blev det antaget, at gradvis reperfusion med forsinket stenting udført, når koronar autoregulatorisk funktion var genvundet, kan mindske myokardieødem og/eller blødning ved at forhindre/begrænse ukontrolleret trykstigning i den distale mikrocirkulation.

Gendannelsen af ​​koronar autoregulatorisk funktion hos reperfunderede STEMI-patienter kan vurderes ved kontinuerlig overvågning af koronar (mikrovaskulær) blodgennemstrømning og modstandsværdier efter genoprettelse af epikardieblodgennemstrømning ved ballonangioplastik på individuel basis.

I denne undersøgelse, efter etablering af TIMI-3 flow ved ballonangioplastik, vil patienter blive randomiseret til øjeblikkelige eller forsinkede stentinggrupper. Kontinuerlig intrakoronar hæmodynamisk monitorering vil blive udført i genåbnet infarktrelateret arterie ved hjælp af en koronar guidetråd udstyret med tryk- og flowsensorer i i alt 1 time i begge grupper.

I gruppen med forsinket stent vil stentimplantation blive udført individuelt, når koronar hæmodynamiske data indikerer, at koronar autoregulering blev genvundet (når den initiale hyperæmiske flow-respons blev aftaget, og mikrovaskulær modstand ved baseline blev øget). Gendannelse af autoregulatorisk funktion vil blive bestemt ved identifikation af stabilisering af baseline koronar flowhastighed og baseline mikrovaskulær modstand i infarktrelateret arterie efter ballonangioplastik. Stabilisering vil blive besluttet ved at sammenligne basal koronar flowhastighed og mikrovaskulær modstandsværdier målt i ikke-infarktrelateret koronararterie umiddelbart før PPCI med værdierne, der blev målt i genåbnet infarktrelateret arterie. Når baseline flowhastighed og modstandsværdier, der registreres i IRA, kom tæt på værdierne målt i ikke-IRA, vil IRA blive stentet. Intrakoronar tryk- og flowdata vil løbende blive overvåget indtil slutningen af ​​1 times opfølgningsperiode.

I den umiddelbare stentgruppe vil stentimplantation blive udført umiddelbart efter angioplastik. Intrakoronar tryk- og flowdata vil løbende blive overvåget ved hjælp af dobbelt sensor koronar guidetråd indtil slutningen af ​​1 times opfølgningsperiode.