Reperfusion progressive ou brutale dans l'ICP primaire (GUARD)

Il a été montré dans des modèles d'ischémie/reperfusion qu'après la réouverture de l'artère coronaire épicardique occluse, suite au flux hyperémique initial, le flux sanguin myocardique dans la zone à risque diminue rapidement et progressivement et se stabilise environ en 30 minutes. Cette découverte implique que, malgré de l'agression ischémique initiale, l'autorégulation coronarienne dans le territoire myocardique reperfusé se rétablit. Néanmoins, cette récupération nécessite un certain temps après la réalisation de la reperfusion. Au cours de l'occlusion totale d'une artère coronaire épicardique, on peut s'attendre à ce que les sphincters pré-artériolaires soient paralysés en position largement ouverte en réponse à une demande myocardique distale sévèrement accrue. Les lésions myocytaires ischémiques contribuent également au dysfonctionnement des sphincters pré-artériolaires. Par conséquent, la restauration complète de la pression de perfusion distale de l'artère liée à l'infarctus par pose immédiate d'un stent (direct ou après angioplastie) peut alors échouer à induire une réponse autorégulatrice adaptative immédiate (vasoconstriction compensatoire) dans le territoire microvasculaire concerné, entraînant une augmentation inappropriée de la pression dans le microcirculation endommagée. Au cours de l'occlusion épicardique totale, les dommages induits par l'ischémie/hypoxie et l'augmentation de la perméabilité au niveau capillaire entraînent une perte d'intégrité structurelle dans le territoire microvasculaire associé. Après la mise en place immédiate d'un stent, cette microcirculation gravement endommagée est exposée à une pression intracoronaire incontrôlée soudainement augmentée qui peut par conséquent contribuer de manière substantielle à l'hémorragie intramyocardique et à l'œdème.

Par conséquent, il a été émis l'hypothèse qu'une reperfusion progressive avec mise en place d'un stent retardé lorsque la fonction d'autorégulation coronarienne était rétablie pouvait réduire l'œdème myocardique et/ou l'hémorragie en empêchant/limitant l'augmentation incontrôlée de la pression dans la microcirculation distale.

La récupération de la fonction d'autorégulation coronarienne chez les patients STEMI reperfusés peut être évaluée par une surveillance continue du débit sanguin coronaire (microvasculaire) et des valeurs de résistance après restauration du débit sanguin épicardique par angioplastie par ballonnet sur une base individuelle.

Dans cette étude, après l'établissement du flux TIMI-3 par angioplastie par ballonnet, les patients seront randomisés dans des groupes de stenting immédiat ou différé. Une surveillance hémodynamique intracoronaire continue sera effectuée dans l'artère liée à l'infarctus rouverte à l'aide d'un fil de guidage coronaire équipé de capteurs de pression et de débit pendant un total d'une heure dans les deux groupes.

Dans le groupe de stent retardé, l'implantation de stent sera effectuée sur une base individuelle lorsque les données hémodynamiques coronaires indiquent que l'autorégulation coronarienne a été récupérée (lorsque la réponse hyperémique initiale du flux a diminué et que la résistance microvasculaire de base a été augmentée). La récupération de la fonction autorégulatrice sera déterminée par l'identification de la stabilisation de la vitesse d'écoulement coronaire de base et de la résistance microvasculaire de base dans l'artère liée à l'infarctus après l'angioplastie par ballonnet. La stabilisation sera décidée en comparant la vitesse du flux coronaire basal et les valeurs de résistance microvasculaire mesurées dans l'artère coronaire non liée à l'infarctus immédiatement avant l'ICPP avec les valeurs mesurées dans l'artère liée à l'infarctus rouverte. Lorsque les valeurs de vitesse d'écoulement et de résistance de base enregistrées dans l'IRA se sont rapprochées des valeurs mesurées dans le non-IRA, l'IRA sera stentée. Les données de pression et de débit intracoronaires seront surveillées en continu jusqu'à la fin de la période de suivi d'une heure.

Dans le groupe de stenting immédiat, l'implantation du stent sera effectuée immédiatement après l'angioplastie. Les données de pression et de débit intracoronaires seront surveillées en continu à l'aide d'un fil-guide coronaire à double capteur jusqu'à la fin de la période de suivi d'une heure.