Graduelle vs. abrupte Reperfusion bei primärer PCI (GUARD)

In Ischämie-/Reperfusionsmodellen wurde gezeigt, dass nach der Wiedereröffnung der verschlossenen epikardialen Koronararterie nach anfänglichem hyperämischem Fluss der myokardiale Blutfluss im gefährdeten Bereich schnell und progressiv abnimmt und sich etwa innerhalb von 30 Minuten stabilisiert Nach dem anfänglichen ischämischen Insult erholt sich die koronare Autoregulation im reperfundierten myokardialen Gebiet. Dennoch erfordert diese Wiederherstellung einige Zeit, nachdem die Reperfusion erreicht wurde. Während des totalen Verschlusses einer epikardialen Koronararterie kann erwartet werden, dass präarteriolare Sphinkter in weit geöffneter Position als Reaktion auf eine stark erhöhte distale myokardiale Anforderung gelähmt werden. Der ischämische Myozytenschaden trägt auch zu einer Fehlfunktion des präarteriolaren Schließmuskels bei. Daher kann eine vollständige Wiederherstellung des Perfusionsdrucks distal der infarktbezogenen Arterie durch sofortiges Stenting (direkt oder nach Angioplastie) möglicherweise keine sofortige adaptive autoregulatorische Reaktion (kompensatorische Vasokonstriktion) im zugehörigen mikrovaskulären Gebiet induzieren, was zu einem unangemessen erhöhten Druck in der Arterie führt beschädigte Mikrozirkulation. Während einer totalen epikardialen Okklusion führen Ischämie/Hypoxie-induzierte Schäden und eine erhöhte Permeabilität auf Kapillarebene zu einem Verlust der strukturellen Integrität im zugehörigen mikrovaskulären Gebiet. Diese stark geschädigte Mikrozirkulation ist nach sofortiger Stentimplantation einem plötzlich erhöhten unkontrollierten intrakoronaren Druck ausgesetzt, der in der Folge erheblich zu intramyokardialen Blutungen und Ödemen beitragen kann.

Daher wurde die Hypothese aufgestellt, dass eine allmähliche Reperfusion mit verzögertem Stenting, das durchgeführt wird, wenn die koronare Autoregulationsfunktion wiederhergestellt ist, das Myokardödem und/oder die Blutung verringern kann, indem ein unkontrollierter Anstieg des Drucks in der distalen Mikrozirkulation verhindert/begrenzt wird.

Die Wiederherstellung der koronaren Autoregulationsfunktion bei reperfundierten STEMI-Patienten kann durch kontinuierliche Überwachung des koronaren (mikrovaskulären) Blutflusses und der Widerstandswerte nach Wiederherstellung des epikardialen Blutflusses durch Ballonangioplastie auf individueller Basis beurteilt werden.

In dieser Studie werden die Patienten nach Etablierung des TIMI-3-Flusses durch Ballonangioplastie in Gruppen mit sofortiger oder verzögerter Stentimplantation randomisiert. In beiden Gruppen wird eine kontinuierliche intrakoronare hämodynamische Überwachung in einer wiedereröffneten infarktbezogenen Arterie unter Verwendung eines mit Druck- und Flusssensoren ausgestatteten Koronarführungsdrahts für insgesamt 1 Stunde durchgeführt.

In der verzögerten Stent-Gruppe wird die Stent-Implantation auf individueller Basis durchgeführt, wenn die koronaren hämodynamischen Daten darauf hindeuten, dass die koronare Autoregulation wiederhergestellt wurde (wenn die anfängliche hyperämische Flussreaktion abgeklungen war und der mikrovaskuläre Ausgangswiderstand erhöht war). Die Wiederherstellung der Autoregulationsfunktion wird durch Identifizierung der Stabilisierung der Grundlinie der koronaren Strömungsgeschwindigkeit und des Grundlinien-mikrovaskulären Widerstands in infarktbezogenen Arterien nach Ballonangioplastie bestimmt. Die Stabilisierung wird entschieden, indem die Werte der basalen koronaren Flussgeschwindigkeit und des mikrovaskulären Widerstands, die in einer nicht infarktbezogenen Koronararterie unmittelbar vor der PPCI gemessen wurden, mit den Werten verglichen werden, die in einer wiedereröffneten infarktbezogenen Arterie gemessen wurden. Wenn die in IRA aufgezeichneten Grundlinienwerte für Flussgeschwindigkeit und Widerstand nahe an den in Nicht-IRA gemessenen Werten liegen, wird IRA gestentet. Die intrakoronaren Druck- und Durchflussdaten werden kontinuierlich bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit von 1 Stunde überwacht.

In der Sofort-Stent-Gruppe wird die Stent-Implantation unmittelbar nach der Angioplastie durchgeführt. Die intrakoronaren Druck- und Flussdaten werden kontinuierlich mit einem Koronarführungsdraht mit zwei Sensoren bis zum Ende der Nachbeobachtungszeit von 1 Stunde überwacht.