Gradvis kontra abrupt reperfusion i primär PCI (GUARD)

Det visades i ischemi/reperfusionsmodeller att efter återöppning av den tilltäppta epikardiella kransartären, efter initialt hyperemiskt flöde, minskar myokardblodflödet i riskområdet snabbt och progressivt och stabiliseras ungefär inom 30 minuter. Detta fynd antyder att, trots av den initiala ischemiska förolämpningen återhämtar sig koronar autoreglering i det reperfunderade myokardialområdet. Icke desto mindre kräver denna återhämtning en tid efter att reperfusion uppnåtts. Under total ocklusion av en epikardiell kransartär kan pre-arteriolära sfinktrar förväntas bli förlamade i vidöppen position som svar på kraftigt ökad distal myokardiell efterfrågan. Ischemisk myocytskada bidrar också till felaktiga pre-arteriolära sfinktrar. Därför kan ett fullständigt återställande av perfusionstrycket distalt till den infarktrelaterade artären genom omedelbar stentning (direkt eller efter angioplastik) misslyckas med att inducera ett omedelbart adaptivt autoregulatoriskt svar (kompensatorisk vasokonstriktion) i det relaterade mikrovaskulära territoriet, vilket resulterar i ett olämpligt ökat tryck i skadad mikrocirkulation. Under total epikardiell ocklusion leder ischemi/hypoxi-inducerad skada och ökad permeabilitet på kapillärnivå till förlust av strukturell integritet i det relaterade mikrovaskulära territoriet. Efter omedelbar stentning utsätts denna allvarligt skadade mikrocirkulation för ett plötsligt ökat okontrollerat intrakoronärt tryck, vilket i hög grad kan bidra till intramyokardiell blödning och ödem.

Därför antogs en hypotes att gradvis reperfusion med fördröjd stenting utförd när koronar autoreglerande funktion återställdes kan minska hjärtödem och/eller blödning genom att förhindra/begränsa okontrollerad tryckökning i den distala mikrocirkulationen.

Återhämtningen av koronar autoregulatorisk funktion hos reperfunderade STEMI-patienter kan bedömas genom kontinuerlig övervakning av koronar (mikrovaskulärt) blodflöde och motståndsvärden efter återställande av epikardiellt blodflöde genom ballongangioplastik på individuell basis.

I denna studie kommer patienter, efter etablering av TIMI-3-flöde genom ballongangioplastik, att randomiseras till omedelbara eller fördröjda stentgrupper. Kontinuerlig intrakoronar hemodynamisk övervakning kommer att utföras i återöppnad infarktrelaterad artär med hjälp av en koronar guidetråd utrustad med tryck- och flödessensorer under totalt 1 timme i båda grupperna.

I grupp med fördröjd stent kommer stentimplantation att utföras på individuell basis när kranskärlshemodynamiska data indikerar att koronar autoreglering återhämtades (när initialt hyperemiskt flödessvar avtog och baslinjens mikrovaskulära motstånd ökade). Återhämtning av autoregulatorisk funktion kommer att bestämmas genom identifiering av stabilisering av baslinje koronarflödeshastighet och baslinje mikrovaskulärt motstånd i infarktrelaterade artärer efter ballongangioplastik. Stabilisering kommer att bestämmas genom att jämföra basal koronarflödeshastighet och mikrovaskulärt motståndsvärden uppmätta i icke-infarktrelaterad kransartär omedelbart före PPCI med värdena som mättes i återöppnad infarktrelaterad artär. När baslinjeflödeshastigheten och motståndsvärdena som registreras i IRA kom nära de värden som uppmätts i icke-IRA, kommer IRA att stentas. Intrakoronärt tryck och flödesdata kommer att övervakas kontinuerligt till slutet av 1 timmes uppföljningsperiod.

I omedelbar stentgrupp kommer stentimplantation att utföras omedelbart efter angioplastik. Intrakoronärt tryck och flödesdata kommer att övervakas kontinuerligt med hjälp av dubbel sensor koronarstyrtråd till slutet av 1 timmes uppföljningsperiod.