Постепенная реперфузия в сравнении с резкой реперфузией при первичном ЧКВ (GUARD)

На моделях ишемии/реперфузии было показано, что после повторного вскрытия окклюзированной эпикардиальной коронарной артерии после начального гиперемического кровотока миокардиальный кровоток в зоне риска быстро и прогрессивно снижается и стабилизируется примерно в течение 30 мин. после исходного ишемического инсульта коронарная ауторегуляция на реперфузированной территории миокарда восстанавливается. Тем не менее, это восстановление требует некоторого времени после достижения реперфузии. Во время тотальной окклюзии эпикардиальной коронарной артерии можно ожидать, что преартериолярные сфинктеры будут парализованы в широко открытом положении в ответ на резкое увеличение потребности дистального отдела миокарда. Ишемическое повреждение миоцитов также способствует нарушению работы преартериолярных сфинктеров. Таким образом, полное восстановление перфузионного давления дистальнее пораженной артерии с помощью немедленного стентирования (непосредственно или после ангиопластики) может затем не вызвать немедленную адаптивную ауторегуляторную реакцию (компенсаторную вазоконстрикцию) в соответствующей микрососудистой территории, что приведет к неадекватному повышению давления в нарушена микроциркуляция. Во время тотальной эпикардиальной окклюзии повреждение, вызванное ишемией/гипоксией, и повышенная проницаемость на уровне капилляров приводят к потере структурной целостности в соответствующей микрососудистой территории. После немедленного стентирования эта серьезно поврежденная система микроциркуляции подвергается воздействию внезапно повышенного неконтролируемого внутрикоронарного давления, что может в значительной степени способствовать внутримиокардиальному кровоизлиянию и отеку.

Таким образом, была выдвинута гипотеза, что постепенная реперфузия с отсроченным стентированием, выполняемая при восстановлении коронарной ауторегуляторной функции, может уменьшить отек миокарда и/или кровоизлияние, предотвращая/ограничивая неконтролируемое повышение давления в дистальном микроциркуляторном русле.

Восстановление коронарной ауторегуляторной функции у реперфузированных пациентов с ИМпST можно оценить путем непрерывного мониторинга показателей коронарного (микрососудистого) кровотока и резистентности после восстановления эпикардиального кровотока с помощью баллонной ангиопластики в индивидуальном порядке.

В этом исследовании после установления потока TIMI-3 с помощью баллонной ангиопластики пациенты будут рандомизированы в группы немедленного или отсроченного стентирования. Непрерывный внутрикоронарный гемодинамический мониторинг будет выполняться в повторно открытой артерии, связанной с инфарктом, с использованием коронарного проводника, оснащенного датчиками давления и потока, в общей сложности в течение 1 часа в обеих группах.

В группе с отсроченным стентированием имплантация стента будет проводиться в индивидуальном порядке, когда данные коронарной гемодинамики указывают на восстановление коронарной ауторегуляции (когда первоначальная гиперемическая реакция потока уменьшилась, а исходное микрососудистое сопротивление увеличилось). Восстановление ауторегуляторной функции будет определяться выявлением стабилизации исходной скорости коронарного кровотока и исходного микрососудистого сопротивления в инфаркт-зависимой артерии после баллонной ангиопластики. Стабилизацию определяют путем сравнения значений базальной скорости коронарного кровотока и микрососудистого сопротивления, измеренных в коронарной артерии, не связанной с инфарктом, непосредственно перед пЧКВ, со значениями, которые измерялись в повторно открытой артерии, связанной с инфарктом. Когда исходные значения скорости кровотока и сопротивления, регистрируемые при ИРА, приближаются к значениям, измеренным без ИРА, ИРА будет стентирована. Данные о внутрикоронарном давлении и кровотоке будут непрерывно контролироваться до конца 1-часового периода наблюдения.

В группе немедленного стентирования имплантация стента выполняется сразу после ангиопластики. Данные о внутрикоронарном давлении и потоке будут постоянно контролироваться с помощью коронарного проводника с двумя датчиками до конца 1-часового периода наблюдения.