Riperfusione graduale rispetto a brusca nella PCI primaria (GUARD)

È stato dimostrato nei modelli di ischemia/riperfusione che dopo la riapertura dell'arteria coronaria epicardica occlusa, in seguito al flusso iperemico iniziale, il flusso sanguigno miocardico nell'area a rischio diminuisce rapidamente e progressivamente e si stabilizza approssimativamente entro 30 minuti. Questa scoperta implica che, nonostante dell'insulto ischemico iniziale, l'autoregolazione coronarica nel territorio miocardico riperfuso si riprende. Tuttavia, questo recupero richiede un po' di tempo dopo il raggiungimento della riperfusione. Durante l'occlusione totale di un'arteria coronarica epicardica, ci si può aspettare che gli sfinteri pre-arteriolari siano paralizzati in posizione ampiamente aperta in risposta a una domanda miocardica distale gravemente aumentata. Il danno miocitario ischemico contribuisce anche al malfunzionamento degli sfinteri pre-arteriolari. Pertanto, il completo ripristino della pressione di perfusione distalmente all'arteria correlata all'infarto mediante stent immediato (diretto o dopo angioplastica) può quindi non riuscire a indurre un'immediata risposta autoregolatoria adattativa (vasocostrizione compensatoria) nel relativo territorio microvascolare, determinando un aumento inappropriato della pressione nel microcircolo danneggiato. Durante l'occlusione epicardica totale, il danno indotto da ischemia/ipossia e l'aumento della permeabilità a livello capillare portano alla perdita di integrità strutturale nel relativo territorio microvascolare. Dopo l'immediato stenting, questa microcircolazione gravemente danneggiata è esposta a un aumento improvviso della pressione intracoronarica incontrollata che può di conseguenza contribuire in modo sostanziale all'emorragia intramiocardica e all'edema.

Pertanto, è stato ipotizzato che la riperfusione graduale con stent ritardato eseguita quando la funzione autoregolatoria coronarica è stata recuperata possa ridurre l'edema miocardico e/o l'emorragia prevenendo/limitando l'aumento incontrollato della pressione nel microcircolo distale.

Il recupero della funzione di autoregolazione coronarica nei pazienti con STEMI riperfusi può essere valutato mediante il monitoraggio continuo del flusso sanguigno coronarico (microvascolare) e dei valori di resistenza dopo il ripristino del flusso sanguigno epicardico mediante angioplastica con palloncino su base individuale.

In questo studio, dopo l'istituzione del flusso TIMI-3 mediante angioplastica con palloncino, i pazienti saranno randomizzati a gruppi di stent immediati o ritardati. Il monitoraggio emodinamico intracoronarico continuo verrà eseguito nell'arteria correlata all'infarto riaperta utilizzando un filo guida coronarico dotato di sensori di pressione e flusso per un totale di 1 ora in entrambi i gruppi.

Nel gruppo con stent ritardato, l'impianto di stent verrà eseguito su base individuale quando i dati emodinamici coronarici indicano che l'autoregolazione coronarica è stata recuperata (quando la risposta iniziale del flusso iperemico è diminuita e la resistenza microvascolare al basale è stata aumentata). Il recupero della funzione autoregolatoria sarà determinato dall'identificazione della stabilizzazione della velocità del flusso coronarico basale e della resistenza microvascolare basale nell'arteria correlata all'infarto dopo l'angioplastica con palloncino. La stabilizzazione sarà decisa confrontando la velocità del flusso coronarico basale e i valori di resistenza microvascolare misurati nell'arteria coronarica non correlata all'infarto immediatamente prima della PPCI con i valori misurati nell'arteria correlata all'infarto riaperta. Quando i valori della velocità di flusso e della resistenza della linea di base registrati in IRA si avvicinano ai valori misurati in non-IRA, l'IRA verrà sottoposto a stent. I dati relativi alla pressione intracoronarica e al flusso verranno continuamente monitorati fino alla fine del periodo di follow-up di 1 ora.

Nel gruppo con stent immediato, l'impianto dello stent verrà eseguito immediatamente dopo l'angioplastica. I dati relativi alla pressione intracoronarica e al flusso verranno continuamente monitorati utilizzando un filo guida coronarico a doppio sensore fino alla fine del periodo di follow-up di 1 ora.