Tasapainoinen suolaliuos vs. 0,9 % suolaliuos-infuusio kontrastin aiheuttaman akuutin munuaisvaurion ehkäisyyn (PERUStutkimus)

Jodipitoisia varjoaineita (CM) on käytetty laajasti erilaisissa diagnostisissa ja terapeuttisissa interventioissa. Sepelvaltimon angiografia ja kontrastitehostettu tietokonetomografia ovat edustavia lääketieteellisiä toimenpiteitä, joissa CM-annostelu on välttämätöntä, ja niiden käyttöä on viime aikoina laajennettu. Myös lääketieteellisen kuvantamisen CM:n myynti Yhdysvalloissa on lisääntynyt.

Vaikka jodatulla CM:llä on hyödyllinen rooli monissa lääketieteellisissä toimenpiteissä, CM tunnetaan hyvin munuaissivuvaikutuksestaan, kontrastin aiheuttamasta akuutista munuaisvauriosta (CI-AKI). CI-AKI on yksi johtavista iatrogeenisen akuutin munuaisvaurion (AKI) aiheuttajista. Lisäksi CI-AKI:n tiedetään olevan riippumaton riskitekijä lyhyen ja pitkän aikavälin sairastuvuuden ja kuolleisuuden kannalta. Ottaen huomioon CI-AKI:n nykyisen lisääntyvän ilmaantuvuuden, sen ehkäisy on ollut tärkeä kysymys.

CI-AKI:n ilmaantuvuus on alle 5 % ja jopa 25 % riskitekijöiden, kuten munuaisten vajaatoiminnan, diabeteksen, sydämen vajaatoiminnan, vanhuuden ja samanaikaisen munuaistoksisten lääkkeiden käytön mukaan. Krooninen munuaissairaus (CKD) on vakiintunut riskitekijä CI-AKI:lle, ja siksi useissa ohjeissa suositellaan CI-AKI:n ennaltaehkäisyä, kun potilaat, joiden kreatiniinipuhdistuma (CrCl) on alle 60 ml/min, saavat CM-hoitoa. Näissä ohjeissa suositellaan yleensä, että suuren riskin potilaiden tulisi saada isotonista kristalloidiliuosta ja harkita N-asetyylikysteiinin ottamista, vaikka sen hyödyistä keskustellaan edelleen.

Useissa kliinisissä tutkimuksissa on verrattu 0,9-prosenttista suolaliuosta ja natriumbikarbonaattiliuosta niiden tehokkuuden suhteen CI-AKI:n ehkäisyssä, eikä natriumbikarbonaattiliuoksen käytössä ole osoitettu paremmuutta. Tästä syystä useimmat organisaatiot käyttävät tällä hetkellä 0,9-prosenttista suolaliuosta CI-AKI-profylaksiaan sen laajan saatavuuden vuoksi.

Useat tutkimukset osoittivat kuitenkin, että 0,9-prosenttisessa suolaliuoksessa on ylifysiologinen annos kloridia ja se aiheuttaa metabolista asidoosia, joka myötävaikuttaa munuaisten verisuonten supistumiseen ja arvioitu glomerulussuodatusnopeuden (eGFR) heikkenemiseen. Kaksoissokkoutettu, satunnaistettu kliininen ihmistutkimus osoitti, että nämä ongelmat ovat vähemmän ilmeisiä käytettäessä tasapainotettua suolaliuosta, jolla on fysiologinen kloriditaso ja neutraali pH. Myös äskettäinen mahdollinen pilottitutkimus ehdotti, että kloridipitoisten liuosten käyttö kloridipitoisten liuosten sijaan nesteen elvyttämiseen kriittisesti sairailla potilailla voi vähentää AKI:tä. Ottaen huomioon yllä olevat havainnot, vain harvat laajamittaiset kohorttitutkimukset ja satunnaistetut kontrolloidut kokeet osoittavat tasapainotetun suolaliuoksen ehkäisevän vaikutuksen AKI:lle yli 0,9 % suolaliuosta.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kuten edellä todettiin, 0,9-prosenttisen suolaliuoksen käytöllä CI-AKI-profylaksiassa saattaa olla rajallista hyötyä vain tilavuuden kasvun vuoksi. Sen komponentit huomioon ottaen voidaan saavuttaa fysiologista lisäetua käyttämällä tasapainotettua suolaliuosta. Tämän hypoteesin arvioimiseksi tutkijat suunnittelivat monikeskus-prospektiivisen satunnaistetun kontrolloidun avoimen tutkimuksen, jossa verrattiin tasapainotettua suolaliuosta ja 0,9-prosenttista suolaliuosta CI-AKI:n estämiseksi.

Tämän tutkimuksen ensisijainen päätepiste on CI-AKI-tapahtuma, joka määritellään suhteellisella (≥ 25 %) tai kiinteällä (≥ 0,5 mg/dl) seerumin kreatiniinin nousulla perusarvosta, joka on arvioitu 48 tunnin kuluttua CM-käytön jälkeen. Toissijaiset päätetapahtumat ovat eGFR:n lasku yli 50 % lähtötasosta 48 tunnin sisällä ja dialyysin alkaminen ja kuolleisuus 1 tai 6 kuukauden kuluttua CM-altistumisesta. Tätä tarkoitusta varten vaadittaisiin vähintään 830 koehenkilöä jokaiseen ryhmään, kun tyypin I virheprosentti on 2,5 % ja tyypin II virhe on 20 %, kun otetaan huomioon 20 %:n keskeyttämisaste tutkimusjakson aikana.