Vyvážený solný roztok versus 0,9% fyziologický roztok pro prevenci akutního poškození ledvin vyvolaného kontrastem (základní zkouška)

Jódované kontrastní látky (CM) se široce používají pro různé diagnostické a terapeutické intervence. Koronarografie a kontrastní počítačová tomografie jsou reprezentativní léčebné výkony, u kterých je nutné podávání KM, a jejich použití se v poslední době rozšiřuje. Rovněž se zvýšil prodej CM pro lékařské zobrazování v USA.

Ačkoli jodovaný CM má užitečnou roli v mnoha lékařských postupech, CM je dobře známý pro svůj renální vedlejší účinek, kontrastem indukované akutní poškození ledvin (CI-AKI). CI-AKI je jednou z hlavních příčin iatrogenního akutního poškození ledvin (AKI). Navíc je známo, že CI-AKI je nezávislým rizikovým faktorem pro krátkodobou a dlouhodobou morbiditu a mortalitu. Vzhledem k současnému rostoucímu výskytu CI-AKI je jeho prevence důležitým tématem.

Incidence CI-AKI je pod 5 % a až 25 % podle přítomnosti rizikových faktorů, jako je selhání ledvin, diabetes mellitus, srdeční selhání, stáří a současné užívání nefrotoxických léků. Chronické onemocnění ledvin (CKD) je zavedeným rizikovým faktorem pro CI-AKI, a proto několik doporučení doporučuje profylaxi CI-AKI u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) pod 60 ml/min, kterým je podáván CM. V těchto pokynech se obecně doporučuje, aby pacienti s vysokým rizikem dostávali izotonický krystaloidní roztok a aby se u nich uvažovalo o užívání N-acetylcysteinu, i když stále existují diskuse o jeho přínosu.

Několik klinických studií srovnávalo 0,9% fyziologický roztok a roztok hydrogenuhličitanu sodného z hlediska jejich účinnosti na prevenci CI-AKI a při použití roztoku hydrogenuhličitanu sodného nebyla prokázána žádná převaha. Většina organizací proto v současnosti používá 0,9% fyziologický roztok pro profylaxi CI-AKI kvůli jeho široké dostupnosti.

Několik studií však ukázalo, že 0,9% fyziologický roztok má suprafyziologickou dávku chloridu a vyvolává metabolickou acidózu, která přispívá k renální vazokonstrikci a zhoršení odhadované rychlosti glomerulární filtrace (eGFR). Dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie na lidech prokázala, že tyto problémy jsou méně výrazné při použití vyváženého solného roztoku, který má fyziologickou hladinu chloridů a neutrální pH. Nedávná prospektivní pilotní studie také naznačila, že použití roztoků omezujících chlorid namísto použití roztoků bohatých na chloridy pro tekutinovou resuscitaci u kriticky nemocných pacientů může snížit AKI. Vzhledem k výše uvedeným zjištěním probíhá několik rozsáhlých kohortních studií a randomizovaných kontrolovaných studií k prokázání preventivního účinku vyváženého solného roztoku na AKI nad 0,9% fyziologickým roztokem.

Závěrem, jak je uvedeno výše, použití 0,9% fyziologického roztoku pro profylaxi CI-AKI může mít omezený přínos pouze v podobě objemové expanze. S ohledem na jeho složky by bylo možné dosáhnout další fyziologické výhody použitím vyváženého solného roztoku. Za účelem posouzení této hypotézy výzkumníci naplánovali multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou otevřenou studii srovnávající vyvážený solný roztok a 0,9% fyziologický roztok k prevenci CI-AKI.

Primárním koncovým bodem této studie je příhoda CI-AKI, která je definována relativním (≥25 %) nebo fixním (≥0,5 mg/dl) zvýšením sérového kreatininu od výchozí hodnoty hodnocené 48 hodin po použití CM. Sekundárním koncovým bodem je pokles eGFR o více než 50 % od výchozího eGFR během 48 hodin a zahájení dialýzy a mortalita po 1 nebo 6 měsících od expozice CM. Pro tento účel by bylo vyžadováno alespoň 830 subjektů pro každou skupinu, když je chybovost typu I 2,5 % a chyba typu II 20 %, za předpokladu 20% míry opuštění během období studie.