Varhainen palliatiivinen hoito potilailla, joilla on etäpesäkkeitä ylemmän maha-suolikanavan syöpiä hoidettaessa ensilinjan kemoterapialla (EPIC-1511)

Lääketieteellinen onkologia pyrkii lisäämään potilaan eloonjäämistä myös metastaattisissa vaiheissa sairauteen liittyvien ja hoitoon liittyvien oireiden lisäksi. Palliatiivisen hoidon (PC) tarjoaminen, joka sisältää oireiden hallinnan, ravitsemuksellisen tuen, psykososiaalisen tuen sekä avun elämän lopun mieltymysten suhteen, voi kuitenkin olla yhtä tärkeää kuin selviytymiskysymykset elämänlaadun parantamiseksi tällaisessa ympäristössä. Ranskassa PC:tä on perinteisesti tarjottu myöhään, eliniän loppuvaiheessa, vaikka Maailman terveysjärjestö suosittelee PC:n tarjoamista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa taudin edetessä elämänlaadun parantamiseksi.

Vuosikymmeniä sitten Ranskassa käynnistettiin PC-palvelut tarjotakseen lääketieteellisen vaihtoehdon kyseenalaisten lääketieteellisten käytäntöjen käytölle elinkaaren päättymisen suhteen: hylkääminen, eutanasia ja sopimaton aggressiivinen hoito. Ranskalaisen palliatiivisen hoidon seuran mukaan PC on lähestymistapa, jonka tavoitteena on tarjota aktiivista hoitoa kokonaisvaltaisesti vakavasta, etenevästä tai parantumattomasta sairaudesta kärsivälle henkilölle. PC:n tavoitteena on lievittää kipua ja muita ahdistavia oireita, mutta myös ottaa huomioon psyykkinen, sosiaalinen ja henkinen kärsimys. PC tarjoaa monialaisen tukijärjestelmän potilaiden ja heidän omaistensa auttamiseksi. Kuten aiemmin mainittiin, PC:tä on tarjottu Ranskassa (mutta myös Yhdysvalloissa) yleensä myöhään, käyttöiän loppuvaiheessa. Itse asiassa PC:n käyttöoikeudesta tuli lain takaama oikeus potilaille ja heidän perheilleen vuonna 1999. Tämän kontekstin pitäisi selittää, miksi PC tarkoittaa nykyäänkin usein "elämän loppua" ei vain maallikolle suurelle yleisölle vaan myös omaishoitajille ja joillekin lääkäreille.

Viimeisimmät Maailman terveysjärjestön (WHO) suositukset ovat paljon vähemmän rajoittavia kuin vuoden 1996 Ranskan suositukset, sillä todetaan, että PC:tä tulisi tarjota mahdollisimman aikaisin taudin aikana elämänlaadun parantamiseksi ja positiiviseksi. vaikuttaa sairauden kulkuun. Maailman terveysjärjestön suosituksiin lisätään, että PC:tä voidaan soveltaa sairauden varhaisessa vaiheessa yhdessä muiden ikää pidentävien hoitojen, kuten kemoterapian tai sädehoidon, kanssa, ja se sisältää tutkimukset, joita tarvitaan tuskallisten kliinisten komplikaatioiden ymmärtämiseksi ja hallitsemiseksi.

Äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa 151 potilasta, joilla oli äskettäin diagnosoitu metastaattinen ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, satunnaistettiin saamaan joko varhaista PC:tä (EPC) yhdistettynä tavanomaiseen onkologiseen hoitoon tai tavanomaista onkologista hoitoa yksinään. Oletuksena oli, että potilailla, jotka saivat EPC:tä, verrattuna potilaisiin, jotka saivat vain tavallista onkologista hoitoa, elämänlaatu olisi parempi (ensisijainen päätepiste). Ensimmäinen käynti PC-palvelun kanssa käynnistettiin ensimmäisen 12 viikon aikana ja käyntien mediaanimäärä EPC-ryhmässä oli 4. Tässä tutkimuksessa kirjoittajat viittasivat National Consensus Project for Quality Palliative Care -suosituksiin. Metastaattista ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla EPC paransi merkittävästi elämänlaatua. Lisäksi EPC paransi merkittävästi mielialaa ja kokonaiseloonjäämistä (mediaani eloonjäämisaika, 11,6 vs. 8,9 kuukautta; HR = 0,60, p = 0,02) huolimatta vähemmän aggressiivisesta loppuelämän hoidosta.

Tämän amerikkalaisen tutkimuksen julkaisemisen jälkeen American Society of Clinical Oncology suosittelee nykyään, että "onkologian tavanomaisen hoidon ja PC:n yhdistelmää tulisi harkita aikaisemmin sairauden aikana kaikille potilaille, joilla on metastaattinen syöpä…". On kuitenkin selvää, että tämän suosituksen ja nykyisen käytännön välillä on kuilu (ei vain Ranskassa). Lisäksi ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka varhainen PC tulisi integroida onkologisiin palveluihin, vaikka pieni tehoton pieni satunnaistettu tutkimus raportoi äskettäin merkityksettömän paremman selviytymisen suosivan varhaista verrattuna viivästyneeseen (3 kuukautta myöhemmin) PC:n aloittamiseen.

Yllä kuvatun tutkimuksen tulokset, vaikka muodollisesti rajoittuvat metastaattisten ei-pienisoluisten keuhkosyöpien alaan, ovat muuttaneet monien onkologien käsitystä PC:n tavoitteista. Kliiniset lisätutkimukset tulisi kuitenkin tehdä ennen kuin EPC:tä harkitaan ylimääräisenä eloonjäämissyötteenä muissa pitkälle edenneissä pahanlaatuisissa kasvaimissa.

Metastaattisten ylemmän maha-suolikanavan syöpien, kuten haimasyöpien, mahasyöpien ja sappitiesyöpien, mediaanieloonjäämisaika ei ylittänyt 10-11 kuukautta, mikä on yhtä huono kuin metastaattisten keuhkosyöpien kohdalla. Hoitostandardit ylemmän maha-suolikanavan syöpien etäpesäkkeissä on kuvattu ranskalaisissa ad hoc -ohjeissa, eli "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Lyhyesti sanottuna etäpesäkkeisen haimasyövän hoitotaso ensilinjassa perustuu fluorourasiilin, irinotekaanin ja oksaliplatiinin yhdistelmään (FOLFIRINOX-hoito) potilaille, joilla ei ole kolestaasi ja joiden suorituskyky on hyvä, sekä gemsitabiinimonoterapiaa. Metastaattisissa sappitiesyövissä hoidon standardi on gemsitabiinipohjainen hoito (gemsitabiinimonoterapia, gemsitabiini + sisplatiini tai gemsitabiini + fluorourasiili). HER2-positiivisten metastaattisten mahalaukun/maharuokatorven potilaiden lisäksi, joiden ennuste on paljon parempi ja joita tulisi hoitaa trastutsumabipohjaisella hoito-ohjelmalla, useimmilla potilailla, joilla on metastasoitunut mahalaukun/maharuokatorven HER2-negatiivisia potilaita (IHC + tai IHC ++, joilla on negatiivinen kala/sish). huono ennuste ja samanlaiset eloonjäämisluvut kuin potilailla, joilla on muita ylemmän ruoansulatuskanavan pahanlaatuisia kasvaimia. Tässä tilanteessa potilaille voidaan tarjota useita hoito-ohjelmia, kuten seuraavat: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-sisplatiini, kapesitabiini-platinasuola tai dosetakselipohjainen hoito-ohjelma...). Useita kokeellisia hoitoja (antiangiogeeniset lääkkeet, met-inhibiittorit, immuunijärjestelmän tarkistuspisteiden modulaattorit jne.) testataan tällä hetkellä metastaattisissa maha-/ruokatorven syövissä, mutta nämä hoidot on rajoitettu potilaisiin, joiden terveydentila on hyvä ja jotka suostuvat osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin. yksikään näistä kokeista ei ole vielä tuottanut merkittävää selviytymishyötyä ensilinjan asetuksissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että terapeuttiset edistysaskeleet metastaattisten ylemmän maha-suolikanavan syöpien hoidossa ovat harvinaisia ​​ja usein vaatimattomia. Ylimääräisen eloonjäämisedun tarjoaminen näille EPC-potilaille voi myötävaikuttaa syöpätautien hoitokäytännön syvälliseen muutoksiin Ranskassa.