Tidlig palliativ pleje hos patienter med metastaserende øvre gastrointestinale kræftformer behandlet med førstelinjekemoterapi (EPIC-1511)

Medicinsk onkologi har til formål at øge patientens overlevelse, selv i metastatiske stadier, ud over sygdomsrelaterede og behandlingsrelaterede symptomer. Men at yde palliativ pleje (PC), som omfatter symptomhåndtering, ernæringsmæssig støtte, psykosocial støtte, samt hjælp til præferencer ved afslutningen af ​​livet, kan være lige så vigtigt som overlevelsesspørgsmål for at forbedre livskvaliteten i sådanne omgivelser. I Frankrig er pc traditionelt blevet tilbudt sent, på end-life-stadiet, selvom Verdenssundhedsorganisationen anbefaler at levere pc så tidligere som muligt i sygdomsforløbet for at øge livskvaliteten.

For årtier siden blev pc-tjenester påbegyndt i Frankrig for at give et medicinsk alternativ til brugen af ​​tvivlsom medicinsk praksis vedrørende livets afslutning: opgivelse, dødshjælp og upassende aggressiv terapi. Ifølge det franske samfund for palliativ pleje er PC en tilgang, der har til formål at yde aktiv pleje, i en holistisk tilgang, til en person med en alvorlig, progressiv eller terminal sygdom. Formålet med PC er at lindre smerter og andre ubehagelige symptomer, men også at tage hensyn til den psykologiske, sociale og spirituelle lidelse. PC tilbyder et tværfagligt støttesystem til at hjælpe patienter og deres pårørende. Som tidligere nævnt har PC været i Frankrig (men også i USA) normalt tilbudt sent, på end-life-stadiet. Faktisk blev pc-adgang en rettighed garanteret af loven for patienter og deres familier i 1999. Denne sammenhæng burde forklare, hvorfor PC selv i dag ofte betyder "afslutning på livet" ikke kun for lægmand for den brede offentlighed, men også for plejepersonale og nogle læger.

De seneste anbefalinger fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er langt mindre restriktive end de franske anbefalinger fra 1996, da det hedder, at PC skal tilbydes så tidligere som muligt i sygdomsforløbet for at øge livskvaliteten og positivt påvirke sygdomsforløbet. Verdenssundhedsorganisationens anbefalinger tilføjer, at PC kan anvendes tidligt i sygdomsforløbet sammen med andre behandlinger, der er beregnet til at forlænge livet, såsom kemoterapi eller strålebehandling, og inkluderer de undersøgelser, der er nødvendige for bedre at forstå og håndtere ubehagelige kliniske komplikationer.

I et nyligt randomiseret studie blev 151 patienter med nyligt diagnosticeret metastatisk ikke-småcellet lungekræft randomiseret til at modtage enten tidlig PC (EPC) kombineret med standard onkologisk behandling eller standard onkologisk behandling alene. Det blev antaget, at patienter, der modtog EPC, sammenlignet med patienter, der kun modtog standard onkologisk behandling, ville have en bedre livskvalitet (primært endepunkt). Det første besøg hos PC-tjenesten oprettet inden for de første 12 uger, og det gennemsnitlige antal besøg i EPC-gruppen var 4. I denne undersøgelse henviste forfatterne til anbefalingerne fra National Consensus Project for Quality Palliative Care. Blandt patienter med metastatisk ikke-småcellet lungekræft førte EPC til betydelige forbedringer i livskvalitet. Derudover førte EPC til signifikante forbedringer i humør, såvel som i den samlede overlevelse (median overlevelse, 11,6 vs. 8,9 måneder; HR=0,60, p = 0,02)), på trods af mindre aggressiv behandling ved livets slut.

Efter offentliggørelsen af ​​denne amerikanske undersøgelse anbefaler American Society of Clinical Oncology i dag, at "kombineret standard onkologisk pleje og PC bør overvejes tidligere i sygdomsforløbet for enhver patient med metastatisk cancer...". Det er dog klart, at der er en kløft (ikke kun i Frankrig) mellem denne anbefaling og den nuværende praksis. Derudover er der ingen konsensus om, hvor tidlig PC skal integreres i onkologiske tjenester, selvom et underbelastet lille randomiseret forsøg for nylig rapporterede en ubetydelig bedre overlevelse, der favoriserede tidlig versus forsinket (3 måneder senere) initiering af PC.

Resultaterne af undersøgelsen beskrevet ovenfor, selv om de formelt er begrænset til feltet af metastaserende ikke-småcellet lungecancer, har ændret mange onkologers opfattelse af PC's mål. Der bør dog udføres yderligere kliniske undersøgelser, før EPC overvejes som et yderligere overlevelsesinput ved andre fremskredne maligne sygdomme.

Den mediane overlevelse af metastaserende øvre gastrointestinale (GI) kræftformer, såsom kræft i bugspytkirtlen, mavekræft og galdevejskræft, oversteg ikke 10-11 måneder, hvilket er lige så ringe som rapporteret med metastaserende lungecancer. Standard for pleje i metastaserende omgivelser i øvre GI-kræft er beskrevet i ad hoc franske retningslinjer, dvs.: "Thésaurus National de Cancérologie Digestive". Kort fortalt ligger standardbehandlingen ved metastatisk bugspytkirtelcancer i førstelinje-indstillingen på kombinationen af ​​fluorouracil, irinotecan og oxaliplatin (FOLFIRINOX-regimen) til patienter uden kolestase og i god præstationsstatus og på gemcitabin-monoterapi. Ved metastaserende galdevejskræft ligger standardbehandlingen på gemcitabin-baseret regime (gemcitabin monoterapi, gemcitabin plus cisplatin eller gemcitabin plus fluorouracil). Udover HER2 positive metastaserende gastrisk/gastroøsofageale patienter, som har meget bedre prognose, og som bør behandles med trastuzumab-baseret regime, har de fleste patienter med metastaserende gastrisk/gastroøsofageale HER2 negative patienter (IHC + eller IHC ++ med negativ fisk/sish) dårlig prognose, med lignende overlevelsesrater som patienter med andre øvre GI maligniteter. I den indstilling kan flere regimer tilbydes patienter, såsom følgende: Folfox, EOX/ECX, Folfiri, LV5FU2-cisplatin, Capecitabin-platinsalt eller docetaxel-baseret regime ...). Adskillige eksperimentelle behandlinger (antiangiogene midler, opfyldte hæmmere, modulatorer af immunkontrolpunkter osv...) er i øjeblikket testet i metastaserende gastrisk/gastroøsofageal cancer, men disse behandlinger er begrænset til patienter i god helbredstilstand, som accepterer at deltage i kliniske forsøg, og ingen af ​​disse forsøg har endnu produceret meningsfuld overlevelsesgevinst i den første linje.

For at opsummere er terapeutiske fremskridt inden for rammerne af metastaserende øvre GI-kræft sjældne og ofte beskedne. At give en ekstra overlevelsesfordel for disse patienter med EPC kan bidrage til en dybtgående ændring af praksis for behandling af onkologi i Frankrig.